Γράφει ο Χρίστος Χ. Λιάπης MD, MSc, PhD, Ψυχίατρος, Διδάκτωρ Παν/μίου Αθηνών
Η σχιζοφρένεια αποτελεί -ίσως- τη σοβαρότερη και την πλέον εντυπωσιακή ψυχική νόσο, προσβάλλουσα το 1% του πληθυσμού, με έντονο αρνητικό αντίκτυπο στην καθημερινή λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι ανθεκτικές της μορφές, οι οποίες δεν ανταποκρίνονται στις συνήθεις αντιψυχωτικές θεραπείες και τους συνδυασμούς αυτών. Για τις μορφές αυτές αποτελεσματικότερο φάρμακο είναι η κλοζαπίνη, η οποία ξεχωρίζει και για τη θεραπευτική της υπεροχή στην αντιμετώπιση της αυτοκτονικής και της βίαιης συμπεριφοράς.
Μολονότι είχε εισαχθεί στη θεραπευτική πρακτική ήδη από το 1971, συγκαταλέγεται στα λεγόμενα 2ης γενιάς αντιψυχωτικά, καθώς καταπολεμά αποτελεσματικά τα θετικά συμπτώματα της σχιζοφρένειας (ψευδαισθήσεις, παραληρητικές ιδέες κτλ), χωρίς τις εξωπυραμιδικές παρενέργειες (δηλαδή τις παρκινσονικού τύπου δυσκινησίες) που συνοδεύουν τη δράση των 1ης γενιάς αντιψυχωτικών.
Τον αρχικό ενθουσιασμό που συνόδευσε τη θεραπευτική της χρήση, διαδέχθηκε η επιφυλακτικότητα και η απόσυρσή της το 1975, καθώς ενοχοποιήθηκε για τον θάνατο 8 ασθενών στη Φιλανδία από ακοκκιοκυτταραιμία.
Το 1990 επανακυκλοφόρησε στις Ηνωμένες Πολιτείες και πλέον η χορήγησή της είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη, στο πλαίσιο συγκεκριμένων πρωτοκόλλων αιματολογικής και καρδιολογικής παρακολούθησης των ασθενών που τη λαμβάνουν. Ιδιαίτερο, μάλιστα, ενδιαφέρον παρουσιάζει η εξωνοσοκομειακή χορήγησή της, δηλαδή η λήψη της από ασθενείς που δεν νοσηλεύονται αλλά παραμένουν στην κοινότητα.
Με τον τρόπο αυτό έχουμε τα αθροιστικώς συγκλίνοντα οφέλη κόστος-αποτελεσματικότητας και κόστους-αποδοτικότητας, τα οποία προκύπτουν από τη χορήγηση του πλέον αποτελεσματικού αντιψυχωτικού και μάλιστα χωρίς την οικονομική και στιγματιστική επιβάρυνση της ψυχιατρικής ενδονοσοκομειακής νοσηλείας.
Θα πρέπει να σημειώσουμε, επίσης, πως οι ασθενείς με σοβαρές ψυχιατρικές παθήσεις (και ιδίως οι πάσχοντες από σχιζοφρένεια) παρουσιάζουν κατά 2 έως 3 φορές υψηλότερο βαθμό θνησιμότητας σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Η χρήση δε των ψυχοτρόπων φαρμάκων μπορεί να αυξήσει έτι περαιτέρω τον κίνδυνο σωματικών επιπλοκών και διαταραχών, ανάμεσα στις οποίες κατέχουν σημαντική θέση οι αιματολογικές παρενέργειες.
Η χρήση των αντιψυχωτικών φέρεται να συνδέεται με περιστατικά αιμορραγιών, φλεβικής θρομβώσεως και ελαττωματικής λειτουργίας των αιμοπεταλίων. Η λευκοπενία και η ακοκκιοκυτταραιμία αποτελούν αιματολογικές επιπλοκές που δύνανται να συνοδεύουν, σε ποσοστά 3% και 1% αντίστοιχα, τη χορήγηση (κυρίως, αλλά όχι μόνον) της κλοζαπίνης (ιδιαίτερα μάλιστα κατά τους 3 πρώτους μήνες της θεραπείας) και των φαινοθειαζινών, με τους ηλικιωμένους ασθενείς να εμφανίζουν περισσότερη ευαλωτότητα στις εκ των αντιψυχωτικών προκαλούμενες δυσκρασίες του αίματος.
Η συγχορήγηση της κλοζαπίνης με αντιμικροβιακούς παράγοντες, με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και με άλλους γαστρεντερολογικούς παράγοντες δύναται να συνοδευτεί από αυξημένες αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Επίσης πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγησή της με καρβαμαζεπίνη, καθώς η τελευταία ευθύνεται για περιπτώσεις ουδετεροπενίας και ακοκκιοκυτταραιμίας, ενώ και η χρήση παροξετίνης (αντικαταθλιπτικό, με δράση εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης της σεροτονίνης), μπορεί να επισπεύσει την εμφάνιση της σχετιζόμενες με τη λήψη κλοζαπίνης ουδετεροπενίας.
Έχουν, ακόμη, αναφερθεί περιστατικά ουδετεροπενίας από τη χορήγηση ρισπεριδόνης, η οποία, σε συγχορήγηση με την κλοζαπίνη αυξάνει (όπως και οι σεροτονινεργικοί αναστολείς υποδοχέων) τα επίπεδα της τελευταίας στο πλάσμα.
Σημαντικά βήματα επιτελούνται προς την κατεύθυνση της εφαρμογής φαρμακογενετικού test για τον εντοπισμό ομάδων ασθενών υψηλού ρίσκου για την εκ της κλοζαπίνης προκαλούμενη ακοκκιοκυτταραιμία, καθώς η επιβαλλόμενη τακτική αιματολογική παρακολούθηση που υποχρεωτικά συνοδεύει τη χορήγησή της, αποβαίνει περιοριστική για αρκετούς από τους ασθενείς, ευθυνόμενη για την υπο-χρησιμοποίηση του φαρμάκου, στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, μολονότι αποτελεί τη μόνη, βασισμένη σε αποδείξεις, αποτελεσματική θεραπεία εκλογής για την ανθεκτική σχιζοφρένεια.
Υπογραμμίζεται, επίσης, πως μετά από έναν χρόνο λήψης κλοζαπίνης, ο κίνδυνος εμφάνισης ακοκκιοκυτταραιμίας εξισώνεται με εκείνον από τη λήψη χλωροπρομαζίνης, η οποία συγκαταλέγεται στα 1ης γενιάς αντιψυχωτικά.
Η ενδελεχής γνώση των παρενεργειών και των αιματολογικών -και όχι μόνον- επιδράσεων των αντιψυχωτικών φαρμάκων μπορεί να συμβάλλει στη διαμόρφωση των βέλτιστων θεραπευτικών επιλογών και στρατηγικών για τους ασθενείς μας.
