Γράφει η Σοφία Νέτα
Η ηγεσία του Υπουργείου Υγείας (ΥΥ), όπως βέβαια και οι προηγούμενες, σε επανειλημμένες δηλώσεις τους δείχνουν να αναγνωρίζουν την επιτακτική ανάγκη αναδιοργάνωσης της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΠΦΥ), ιδιαίτερα στην περίοδο της οικονομικής και ανθρωπιστικής κρίσης που διανύουμε. Αντιλαμβάνονται ορθώς, πως αυτή δύναται να συμβάλλει καθοριστικά στην επίτευξη του κρίσιμου στόχου της ισότιμης και καθολικής υγειονομικής κάλυψης του πληθυσμού και της ανακούφισης των πολιτών. Τα παραπάνω μας επισημαίνει ο Γενικός/ Οικογενειακός Ιατρός- Αναπλ. Αρχίατρος ΕΔΟΕΑΠ Ευάγγελος Φραγκούλης, MD, MSc, Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Ένωσης Γενικής Ιατρικής, Μέλος του Δ.Σ. της ΕΛΕΓΕΙΑ και προσθέτει:
«Όχι τυχαία. ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας από το 2008 διακηρύττει την οικουμενική ανάγκη ισχυροποίησης της ΠΦΥ, «τώρα περισσότερο από ποτέ» και την ολική επαναφορά στο πνεύμα και τις αρχές της διακήρυξης της Άλμα- Άτα (1978). Δεν μπορεί να κάνει αλλιώς, καθώς πολυάριθμες διεθνείς μελέτες έχουν αποδείξει πως συστήματα υγείας με ισχυρή ΠΦΥ, βασισμένα στον οικογενειακό γιατρό, που λειτουργεί στην κοινότητα (πχ Σκανδιναβικές χώρες, Ολλανδία, Μ. Βρετανία κλπ) είναι ταυτόχρονα περισσότερο κλινικά αποτελεσματικά και οικονομικά αποδοτικά, από συστήματα υγείας με ασθενή προσανατολισμό στην ΠΦΥ (πχ ΗΠΑ)».
Τι σχεδιάζει το ΥΥ για την ΠΦΥ;
Στην προσπάθεια εκπόνησης ενός στρατηγικού σχεδίου για μια ολοκληρωμένη και σοβαρή μεταρρυθμιστική παρέμβαση στο τομέα της ΠΦΥ, το ΥΥ σύστησε μια Ομάδα Εργασίας, αποτελούμενη κύρια από ακαδημαϊκούς εγνωσμένης αξίας και σημαντικής εμπειρίας στο πεδίο της ΠΦΥ, αν και σχετικά αποστασιοποιημένους από τη μάχιμη ιατρική. Στόχος είναι η δημιουργία ενός ποιοτικού μοντέλου ΠΦΥ, με γνώμονα τις αρχές της αποτελεσματικότητας και της ισότητας. Τελούμε σε αναμονή των προτάσεων τους, που σύμφωνα με τις εξαγγελίες του ΥΥ θα τεθούν σε διαβούλευση με όλους τους υγειονομικούς φορείς που σχετίζονται με την ΠΦΥ, ώστε μέσα από γόνιμο διάλογο να διαμορφωθεί το τελικό σχέδιο παρέμβασης.
Μέσα από το δημοσιογραφικό ρεπορτάζ και δημόσιες τοποθετήσεις των εμπλεκομένων προκύπτει πως η επιτροπή έχει διαπιστώσει την ανάγκη ανάδειξης της ΠΦΥ σε βασικό πυλώνα του δημόσιου συστήματος υγείας με τον Οικογενειακό Γιατρό στον πυρήνα του συστήματος. Ως έργο του οικογενειακού γιατρού, προβάλλεται η πρόληψη, οι εμβολιασμοί, ο προσυμπτωματικός έλεγχος, η διαχείριση των συνήθων χρονίων νοσημάτων, η συνταγογράφηση και η παραπομπή επί ενδείξεων σε άλλες βαθμίδες του συστήματος (νοσοκομεία, γιατρούς ειδικοτήτων εξωνοσοκομειακά).
Το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας (ΠΕΔΥ) θα αλλάξει ονομασία και ρόλο. Οι δομές του, δηλαδή τα Κέντρα Υγείας (ΚΥ) αστικού τύπου (πρώην πολυϊατρεία του ΕΟΠΥΥ), θα διακλαδίζονται με τα «ιατρεία της γειτονιάς». Θα καλύπτουν έναν πληθυσμό ευθύνης και θα στελεχώνονται με τον οικογενειακό γιατρό και μία ομάδα Υγείας. Το ΥΥ επιθυμεί να στελεχώσει τα «ιατρεία της γειτονιάς» με γιατρούς πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. Δεδομένης της οικονομικής στενότητας, ωστόσο, δεν αποκλείει την παράλληλη λειτουργία ενός συστήματος συμβάσεων, με γιατρούς, εργαστήρια και ιδιωτικές δομές, που δεν μπορεί ο δημόσιος τομέας να καλύψει.
Σε πρόσφατη σύσκεψη στα γραφεία της 7ης Υγειονομικής Περιφέρειας (Κρήτης) υπό την προεδρία του Υπουργού Υγείας Παναγιώτη Κουρουμπλή για την πιλοτική ανάπτυξη δικτύου ΠΦΥ στην περιοχή των Δήμων Ηρακλείου και Μαλεβιζίου, συζητήθηκε η ανάπτυξη «ιατρείων γειτονιάς», αρχικά στους δήμους Ηρακλείου και Μαλεβιζίου, τα οποία θα συμβάλλουν ουσιαστικά στην αποσυμφόρηση των δύο νοσοκομείων του Ηρακλείου. Όπως ανέφερε ο κ. Κουρουμπλής, το σχέδιο είναι να υπάρχει μια μονάδα οικογενειακής ιατρικής ανά 5.000 κατοίκους και ανά πέντε μονάδες (δηλαδή ανά 25.000 κατοίκους) να υπάρχει ένα Κέντρο Αναφοράς.
Πως βλέπετε το σχεδιασμό του ΥΥ για την ΠΦΥ;
Επιχειρώντας μια πρώτη αξιολόγηση των προθέσεων του ΥΥ για την ΠΦΥ, κάποιες τις κρίνουμε θετικά και κάποιες αρνητικά. Σαφώς το σύστημα της ΠΦΥ πρέπει να οικοδομηθεί πάνω στο θεσμό του οικογενειακού γιατρού και μια καλή βάση μπορεί να αποτελέσει ο ιδρυτικός νόμος του ΠΕΔΥ. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει δικαίωμα ελεύθερης επιλογής οικογενειακού γιατρού και πρόσβαση σε αυτόν με όσο το δυνατόν χαμηλότερο, αν είναι δυνατόν και μηδενικό, κόστος. Οικογενειακός γιατρός μπορεί να είναι μόνο ο γιατρός που έχει εκπαιδευτεί κατάλληλα για να παίξει το ρόλο αυτό, ο Γενικός Ιατρός, ο Παιδίατρος αποκλειστικά για παιδιά και ο Παθολόγος κατά συνθήκη, λόγω της έλλειψης του απαραιτήτου αριθμού ειδικευμένων Γενικών Ιατρών και αφού προηγηθεί “on the job” εκπαίδευση του, ώστε να μπορεί να ανταποκριθεί στο ρόλο. Ο οικογενειακός γιατρός θα πρέπει να έχει συγκεκριμένο πληθυσμό ευθύνης- λίστα ασθενών, που θα δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μια σταθερή σχέση- συνέχεια στη φροντίδα και θα καλλιεργεί αίσθημα ευθύνης στον γιατρό για την υγεία του πληθυσμού αυτού. Μόνο έτσι μπορεί να δομηθεί ένα εθνικό πρόγραμμα πρόληψης (πχ πρόγραμμα εμβολιασμών, πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου για καρκίνο, κλπ), αλλά και να αξιολογηθεί η ποιότητα και η αξία των υπηρεσιών υγείας που ο οικογενειακός γιατρός προσφέρει (πχ είναι οι διαβητικοί ασθενείς της λίστας καλώς ρυθμισμένοι ως προς το διαβήτη τους ή, και επιτυγχάνουν τον στόχο λιπιδίων τους σε μεγάλο ποσοστό; κλπ). Ο αριθμός των ασθενών ανά οικογενειακό γιατρό, ακόμα και σε συστήματα με πολύ ισχυρή ομάδα επαγγελματιών υγείας (νοσηλευτές, ιατρικοί επισκέπτες, μαίες κλπ) δεν ξεπερνά τους 2000-2200. Φανταζόμαι πως ο κ. Κουρουμπλής σε σχέση με τη μια μονάδα οικογενειακής ιατρικής ανά 5000 κατοίκους, δεν αναφέρεται σε μονήρεις οικογενειακούς γιατρούς (όπως μάλλον άστοχα γράφτηκε στον ηλεκτρονικό τύπο), αλλά για ζεύγη οικογενειακών γιατρών, όπως έχει αναφέρει στο παρελθόν ο καθηγητής Μπένος, πρόεδρος της Ομάδας Εργασίας για την ΠΦΥ. Ακόμα όμως και οι 2500 ασθενείς ανά οικογενειακό γιατρό αποτελούν μέγεθος πληθυσμού πολύ δύσκολα διαχειρίσιμο… Ο οικογενειακός γιατρός πρέπει να διασυνδέεται με τα άλλα επίπεδα φροντίδας και να έχει δικαίωμα παραπομπής των ασθενών του, τόσο σε νοσοκομεία, όσο και στην εξειδικευμένη εξωνοσοκομειακή φροντίδα.
Η ιδεολογική προσήλωση της κυβέρνησης στην εργασιακή σχέση «πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης» με μισθωτούς οικογενειακούς γιατρούς, αποτελεί τροχοπέδη για την ανάπτυξη του θεσμού… Σε όλες τις μεταρρυθμιστικές προσπάθειες για την ενίσχυση της ΠΦΥ παγκόσμια, προτείνεται ο σχεδιασμός νέων – έξυπνων μεθόδων αποζημίωσης των παρόχων, που τους κινητοποιούν και προάγουν την ποιότητα της φροντίδας. Σήμερα σχεδόν σε όλες τις χώρες η μέθοδος αποζημίωσης των οικογενειακών γιατρών αποτελεί ένα μίγμα μεθόδων, με κύριες την κατά κεφαλή αποζημίωση (αποζημίωση ανάλογα με το μέγεθος του πληθυσμού ευθύνης), την αποζημίωση βάση της απόδοσης (αποζημίωση με βάση την επίτευξη συγκεκριμένων στόχων, που δυνατόν να αφορούν θεραπευτικούς στόχους, προγράμματα πρόληψης, οικονομικούς προϋπολογισμούς (φαρμακευτική δαπάνη, διαγνωστικές εξετάσεις), ικανοποίηση των ασφαλισμένων κλπ.) και τέλος αποζημίωση κατά πράξη για συγκεκριμένες κατηγορίες, πχ εφημερίες, κατ’ οίκον επισκέψεις, μικροεπεμβάσεις κλπ. Το ύψος αποζημίωσης ενός Γενικού Γιατρού ελεύθερου επαγγελματία, με σύμβαση πλήρους απασχόλησης και χρήσης του ιδιωτικού του ιατρείου από τον ΕΟΠΥΥ, δεν είναι δυνατόν να είναι κάτω από 4000 ευρώ μικτά, μηνιαίως. Το ποσό αυτό, που σε πρώτη ανάγνωση δυνατόν να φαίνεται υπερβολικό, περιλαμβάνει ασφαλιστικές εισφορές, φόρους, ενοίκιο, αναλώσιμα, λογαριασμούς ΔΕΚΟ, μισθοδοσία υπαλλήλου, είναι περισσότερο από λογικό και πολύ υποδεέστερο των 7000 ευρώ που δυνατόν να φθάσει ένας Γενικός Γιατρός στην Πορτογαλία, των παρόμοιων οικονομικών μεγεθών με τη χώρα μας, δουλεύοντας σε δημόσια δομή. Τέλος, από τη στιγμή που θα μπορούν να μπουν δικλείδες ασφαλείας, που να μην επιτρέπουν παράνομες συμπεριφορές, γιατί θα πρέπει ο οικογενειακός γιατρός να είναι αποκλειστικής απασχόλησης; Ποιος θα του απαγορεύσει να δουλέψει τις επιπλέον ώρες που επιθυμεί και να βγάλει περισσότερα χρήματα. Δεν είναι τυχαίο πως θέσεις επικουρικών ιατρών πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, που προκηρύσσονται, δεν αποδεικνύονται καθόλου ελκυστικές και μένουν άδειες, παρά την ανεργία που μαστίζει πλέον τον ιατρικό κλάδο…
Τι γίνεται στην πράξη στην ΠΦΥ της χώρας τώρα;
Η χρηματοδότηση της ΠΦΥ έχει γίνει περισσότερο από προβληματική και καθημερινά γινόμαστε μάρτυρες τραγικών καταστάσεων. Οι γιατροί των ΚΥ εκτελούν κανονικά τις εφημερίες τους, χωρίς να πληρώνονται για αυτές, τους τελευταίους 5 μήνες… Διοικητές Υ.Πε. ζητούν από τους Διευθυντές των ΚΥ να «κουτσουρέψουν» τα δεδουλευμένα, οφειλόμενα από εφημερίες, σε γιατρούς κατά 35% και παράλληλα τους προειδοποιούν πως, αν δεν συμμορφωθούν, κινδυνεύουν να τους αφήσουν εντελώς απλήρωτους… ΚΥ αδυνατούν να εφημερεύουν καθημερινά, λόγω έλλειψης γιατρών και μετά την σημαντική περικοπή του κονδυλίου εφημεριών, με αποτέλεσμα απομακρυσμένες περιοχές της χώρας να μένουν χωρίς υγειονομική κάλυψη πολλές μέρες του μήνα και μάλιστα κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού. Γενικοί Ιατροί ΚΥ και Περιφερικών Ιατρείων εντέλλονται σε απομακρυσμένες μετακινήσεις- πχ από την Καρδίτσα στην Αλόννησο για ένα μήνα, χωρίς καν να υπάρχει πρόβλεψη για στέγη… Γενικοί Ιατροί εντέλλονται να μετακινηθούν σε νοσοκομεία από δομές ΠΦΥ, για να καλύψουν τις ελλείψεις τους σε Παθολόγους, ωθούμενοι σε αντιποίηση ειδικότητας και σε αλλότριο έργο, με όλους τους πιθανούς κινδύνους για τους ίδιους και τους ασθενείς τους. Σαν αποτέλεσμα αγανακτισμένοι Γενικοί Ιατροί εγκαταλείπουν το ΕΣΥ, ο ένας, μετά τον άλλο, μετά από πολλά χρόνια υπηρεσίας. Η ήδη προβληματική υγειονομική κάλυψη της επαρχίας επιδεινώνεται περεταίρω.
Επιπρόσθετα ο ΕΟΠΥΥ με εξοντωτικά πρόστιμα σε Γενικούς Γιατρούς, για συνταγογράφηση «εκτός ορίων ειδικότητας» βάση αυθαίρετων και παράλογων αποφάσεων, αλλά εντός ορίων ειδικότητας επιστημονικά και σε όλο τον υπόλοιπο Δυτικό κόσμο, επιχειρούν να ακρωτηριάσουν το ρόλο του Γενικού Γιατρού στο νευραλγικό τομέα της διαχείρισης των συνήθων χρόνιων νοσημάτων (πχ Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, Άνοια, κλπ). Συχνά δε συνεπικουρούνται και από φορείς άλλων ιατρικών ειδικοτήτων, που στρέφονται εναντίον των Γενικών Ιατρών, διαστρεβλώνοντας τις αρχές της επιστήμης τους, προσπαθώντας να καθιερώσουν αντιεπιστημονικά μέτρα περιορισμού τους. Άμεσο αποτέλεσμα Γενικοί Γιατροί να τελούν υπό το φόβο προστίμου και να εμποδίζονται από την άσκηση της ορθής πρακτικής τους και από την παροχή κατάλληλων υπηρεσιών προς τους ασθενείς τους. Η επίλυση των παραπάνω προβλημάτων πρέπει να αποτελέσει προτεραιότητα για το ΥΥ.
Ευχόμαστε η νέα, αριστερή κυβέρνηση, να επιτύχει σε αυτό που όλες οι δεξιές και κεντρώες κυβερνήσεις από το 1980 και μετά απέτυχαν, την καθιέρωση του Οικογενειακού γιατρού για όλους τους πολίτες. Είναι σημαντικό το εγχείρημα εξαρχής να τεθεί σε στέρεες βάσεις, όπως αυτές προκύπτουν από τις διεθνείς εμπειρίες στην ΠΦΥ και τις βέλτιστες πρακτικές, και που σίγουρα δεν ισοδυναμούν με επαναφορά στο… πρώην ΙΚΑ και σε δομές και διαδικασίες που έχουν αποτύχει παταγωδώς…
