Πως να χρησιμοποιηθούν τα εμβόλια, πιο δίκαια και πιο αποτελεσματικά.
Άρθρο του Μπιλ Γκέιτς που δημοσιεύθηκε στο CNN.com
Αυτή τη στιγμή, το 46 τοις εκατό του πληθυσμού παγκοσμίως έχει λάβει τουλάχιστον μια δόση του εμβολίου κατά της COVID-19. Είναι δύσκολο να υπερβάλλει κάποιος, λέγοντας πόσο αξιοσημείωτο κατόρθωμα είναι αυτό. Η ανθρωπότητα δεν έχει ποτέ κατασκευάσει και διανείμει ένα εμβόλιο, πιο γρήγορα από ότι έκανε για την COVID-19. Μέσα σε 18 μήνες, καταφέραμε κάτι που παλιότερα θα χρειαζόταν μια δεκαετία ή και παραπάνω για να επιτευχθεί.
Ωστόσο, μαζί με αυτή τη φοβερή επιτυχία, ήρθε και μια ανησυχητική ανισότητα: Μόνο λίγο πάνω από το 2 τοις εκατό των ανθρώπων από χώρες με χαμηλό εισόδημα έχουν λάβει έστω και μία δόση του εμβολίου κατά της COVID-19. Και, όσο οι κυβερνήσεις των πλούσιων χωρών προμηθεύονται επιπλέον ενισχυτικές δόσεις, το χάσμα θα γίνεται όλο και πιο δύσκολο να γεφυρωθεί.
Η αγανάκτηση του κόσμου για αυτή την αδικία είναι δικαιολογημένη. Τα εμβόλια καθιστούν την COVID-19 μια ασθένεια που μπορεί να προληφθεί -και μη θανατηφόρα, εκτός από ελάχιστες εξαιρέσεις- και είναι αποκαρδιωτικό να ξέρεις ότι πεθαίνει κόσμος από μια ασθένεια, όχι επειδή δεν υπάρχει τρόπος να αναχαιτισθεί, αλλά επειδή ζουν σε χώρες με χαμηλό εισόδημα.
Δυστυχώς, η ανισότητα αυτή δεν είναι καινούριο φαινόμενο. Δεν αποτελεί καν το χειρότερο χάσμα στην παγκόσμια υγεία. Υπήρχαν σοκαριστικές ανισότητες στον τομέα της υγείας πολύ πριν εμφανιστεί η COVID-19.
Κάθε χρόνο, πάνω από 5 εκατομμύρια παιδιά πεθαίνουν πριν κλείσουν τα πέντε, κυρίως από μολυσματικές ασθένειες και σχεδόν αποκλειστικά σε χώρες με χαμηλό και μέτριο εισόδημα. Ένα παιδί στη βόρεια Νιγηρία έχει 20 φορές περισσότερες πιθανότητες να πεθάνει πριν φτάσει τα 5, απ’ ότι ένα παιδί σε μια πλούσια χώρα. Αυτό είναι απλώς άδικο και η μείωση αυτής της ανισότητας είναι ο σκοπός του Ιδρύματος Γκέιτς για πάνω από 20 χρόνια.
Αν εξετάσουμε τις τάσεις με ηρεμία, τότε θα δούμε πως υπάρχουν ευχάριστα νέα. Από το 1960 τα ποσοστά παιδικής θνησιμότητας έχουν πέσει πάνω από 80 τοις εκατό, σε μεγάλο μέρος εξαιτίας των παρεμβάσεων και της διανομής παιδικών εμβολίων σε όλο τον κόσμο.
Το γεγονός ότι αυτά τα παιδικά εμβόλια ρουτίνας φτάνουν σε τόσους ανθρώπους, είναι ενδεικτικό του ότι μπορεί να γίνει αυτό και για τα εμβόλια κατά της COVID-19. Ένα από τα τρία κρίσιμα βήματα ελέγχου της πανδημίας είναι να διανεμηθούν σε όσους τα χρειάζονται, μαζί με το να περιοριστεί ο ιός -για να μην επιστρέψει ενδυναμωμένος- και να υπάρξει μια συντονισμένη παγκόσμια απόκριση. Ταυτόχρονα έχουμε την ευκαιρία να μάθουμε από αυτές τις ανισότητες, που ήταν τόσο ξεκάθαρες σε αυτή την πανδημία, ώστε να καταφέρουμε να γεφυρώσουμε το χάσμα πιο αποτελεσματικά, στην επόμενη. (Εφόσον υπάρξει επόμενη πανδημία. Πιστεύω πως είναι δυνατό να τις αποτρέψουμε εξ ολοκλήρου. Αλλά αυτό είναι θέμα συζήτησης για άλλη φορά.)
Πως μπορούμε να πετύχουμε ισότητα στον εμβολιασμό σε μια μελλοντική πανδημία;
Μπορώ να σκεφτώ δύο τρόπους.
- Να γίνουν αλλαγές στην κατανομή των δόσεων.
Πως θα ήταν η ιδανική κατανομή; Δεν πρόκειται απλώς για ζήτημα αναλογικής εκπροσώπησης, αν δηλαδή σε μια χώρα είναι ο Χ αριθμός του πληθυσμού, θα πάρουν Χ αριθμό εμβολίων. Πρέπει να σκεφτούμε δυο διαφορετικά πλεονεκτήματα και είναι και τα δύο σημαντικά.
Το ένα πλεονέκτημα είναι για το άτομο που αποκτά ανοσία, έχουν προστασία από τον ιό. Όσες πιο πολλές πιθανότητες έχει κάποιος να μολυνθεί -και όσες πιο πολλές να αρρωστήσει βαριά ή και να πεθάνει αν μολυνθεί- τόσο πιο πολλά είναι τα πλεονεκτήματα του εμβολίου. Ένας ασθενής με COVID-19, στα εβδομήντα του, είναι 90 φορές πιο πιθανό να πεθάνει από την ασθένεια, σε σχέση με έναν ασθενή στην ηλικία των είκοσι. Αν το δούμε σε παγκόσμια κλίμακα, δεν είναι ούτε δίκαιο, ούτε σοφό να προστατεύεται ένα νέο άτομο σε σχέση με ένα γηραιότερο.
Δεύτερον, όταν εμβολιάζεται κάποιος, υπάρχει το πλεονέκτημα της μείωσης του κίνδυνου να διαδοθεί η ασθένεια σε άλλα άτομα στο κοινωνικό σύνολο. Αυτός είναι και ο πυρήνας του επιχειρήματος για τον εμβολιασμό των υγεία των εργαζομένων στον χώρο της υγείας και όσων εργάζονται με ηλικιωμένους, αφού ακόμα και εν μέσω λοκντάουν, μπορούν να μεταδώσουν τον ιό σε ομάδες υψηλού κινδύνου.
Όταν μεταδίδεται ένας ιός, πρέπει να αυξάνουμε την ισχύ και για τα δύο πλεονεκτήματα- να σώζονται ζωές και να σταματά η μετάδοση. Αυτό σημαίνει ότι, όταν δεν υπάρχουν αρκετές προμήθειες, πρέπει να βάζουμε προτεραιότητες τα άτομα που αντιμετωπίζουν κίνδυνο για τη ζωή τους και μένουν σε μέρη που ο ιός μεταδίδεται ταχύτερα.
Αυτοί δεν θα είναι απαραίτητα σε χώρες με χαμηλό εισόδημα. Όταν έγιναν διαθέσιμα τα εμβόλια για την COVID-19, πολλά από τα πιο σοβαρά επιδημικά περιστατικά είχαν εμφανιστεί σε χώρες με υψηλό και μεσαίο εισόδημα.
Η πιο σοβαρή ανισότητα, περισσότερο και από το να εμβολιάζονται πρώτα οι πιο πλούσιοι έναντι των φτωχών, είναι ο εμβολιασμός των νέων στις πλούσιες χώρες πριν εμβολιαστούν οι μεγαλύτεροι σε χώρες μεσαίου εισοδήματος με άσχημα επιδημικά περιστατικά, όπως η Νότια Αφρική και το μεγαλύτερο μέρος της Νότιας Αμερικής.
Προς τιμήν τους, κατά τη διάρκεια της πανδημίας της COVID-19, οι πλούσιες χώρες δεσμεύτηκαν να μοιραστούν πάνω από ένα δις δόσεις με πιο φτωχές χώρες. Αλλά δεν έχουν ακόμα εκπληρώσει πλήρως αυτές τις υποσχέσεις και ακόμα και να το είχαν κάνει, το χάσμα θα ήταν και πάλι τεράστιο.
Παρόλο που το μοίρασμα των δόσεων πρέπει να είναι μέρος της λύσης του προβλήματος, δεν θα είναι ποτέ αρκετό για το λύσει. Για αρχή, ο αριθμός των δόσεων δεν θα είναι αρκετά υψηλός. Και, οι πολιτικοί του μέλλοντος θα λένε συνεχώς στους νέους ψηφοφόρους ότι δεν μπορούν να εμβολιαστούν, αφού οι δόσεις θα δοθούν σε κάποια άλλη χώρα, την ώρα που τα σχολεία είναι ακόμα κλειστά και ο κόσμος -μαζί με μερικούς νέους- θα συνεχίζουν να πεθαίνουν;
Για αυτό και είναι τόσο σημαντικό να βρεθούν τρόποι για να παράγονται περισσότερες δόσεις σε λιγότερο χρόνο. Στόχος όλου του κόσμου θα έπρεπε να είναι η παρασκευή και διανομή αρκετών εμβολίων για όλους, μέσα σε έξι μήνες από την εμφάνιση μιας πιθανής πανδημίας. Αν το καταφέρναμε αυτό, τότε οι προμήθειες δεν θα ήταν περιοριστικός παράγοντας και η διανομή τους δεν θα ήταν πια ζήτημα ζωής και θανάτου.
- Παρασκευή περισσότερων δόσεων του εμβολίου.
Όμως, όσο περιορισμένη και αν ήταν η εμβολιαστική κάλυψη για την COVID-19, η κατάσταση θα μπορούσε να είναι και χειρότερη.
Είμαστε τυχεροί που τα mRNA εμβόλια είναι τόσο αποτελεσματικά, δεδομένου του ότι είναι πρώτη φορά που χρησιμοποιείται αυτού του τύπου τεχνολογία. Αν δεν ήταν, τα πράγματα θα μπορούσαν να είναι πολύ χειρότερα.
Ήταν επίσης πολύ καλό που κάποιες εταιρείες κατέφυγαν σε εναλλακτικές πηγές, που επέτρεψαν τεράστιο όγκο της παραγωγής των εμβολίων να κατασκευαστεί σε άλλες εταιρείες. Ήταν είναι κρίσιμο και αξιοσημείωτο βήμα. (Είναι σαν η Ford να άφηνε τη Honda να χρησιμοποιήσει τα εργοστάσιά της για να φτιάξει τα Accord.) Ένα παράδειγμα: Σε λιγότερο από δύο χρόνια, ένας μόνο κατασκευαστής, η AstraZeneca, υπέγραψε συμβόλαια με άλλες εταιρείες, με 25 εργοστάσια σε 15 χώρες.
Ενδέχεται να έχετε ακούσει το επιχείρημα για τα δικαιώματα διανοητικής ιδιοκτησίας (ΔΔΙ) και πως αν δεν υπήρχαν αυτοί οι περιορισμοί, τα πράγματα θα ήταν αλλιώς. Δυστυχώς, αυτό δεν ισχύει. Τα (ΔΔΙ) και οι άδειες χρήσης είναι ένα περίπλοκο ζήτημα και θα προσπαθήσω να το εξηγήσω.
Υπάρχουν περιπτώσεις που οι άδειες για τα ΔΔΙ είναι ένας καλός τρόπος για να γίνει κάτι καλύτερο και πιο οικονομικό. Για παράδειγμα, το 2017, το Ίδρυμα Γκέιτς και ένα μέρος των συνεργατών του συμφώνησαν να φτιάξουν μια νέα, πιο αποτελεσματική εκδοχή εντός κοκτέιλ φαρμάκων για τον HIV που θα ήταν πιο εύκολο να αγοράσουν οι πιο φτωχές χώρες του κόσμου.
Η συμφωνία έλεγε πως μια φαρμακευτική εταιρεία θα έδινε τη συνταγή για το κύριο συστατικό του κοκτέιλ αυτού, σε εταιρείες που εξειδικεύονται στην παραγωγή γενόσηµων φαρμάκων. Οι εταιρείες αυτές κατάφεραν να μειώσουν το κόστος τόσο πολύ, που σχεδόν 80 τοις εκατό όσων λαμβάνουν θεραπεία για την HIV στις χώρες με χαμηλό ή μεσαίο εισόδημα, λαμβάνουν το ενισχυμένο κοκτέιλ.
Δυστυχώς, η άδεια των ΔΔΙ δεν εφαρμόζεται τόσο καλά με τα εμβόλια. Και αυτός είναι ο λόγος.
Πολλά φάρμακα παρασκευάζονται με χημικές διεργασίες που είναι καλά ορισμένες και μετρήσιμες. Αν αναμιχθούν τα ίδια συστατικά, στις σωστές αναλογίες κλπ., παράγεται κάθε φορά το ίδιο προϊόν και μετά την παρασκευή, κοιτώντας τη χημική δομή μπορεί κάποιος να ελέγξει το αποτέλεσμα. Η εταιρεία Α μπορεί να δώσει τη συνταγή στην εταιρεία Β και η εταιρεία Β θα μπορεί σταθερά να παράγει το ίδιο φάρμακο.
Αλλά, πολλά εμβόλια δεν λειτουργούν με αυτόν τον τρόπο. Πολλές φορές η κατασκευή τους περιλαμβάνει ζωντανούς οργανισμούς, από βακτήρια μέχρι αυγά από κότες. Οι ζωντανοί οργανισμοί, δεν αντιδρούν κάθε φορά με τον ίδιο τρόπο, κάτι που σημαίνει πως αν ακολουθηθεί η ίδια διαδικασία δύο φορές, μπορεί να μην παραχθεί το ίδιο προϊόν. Ακόμα και ένας έμπειρος παρασκευαστής εμβολίων ενδέχεται να μην καταφέρει να πάρει τη συνταγή από κάποιον άλλον και να την αναπαράγει με αξιοπιστία.
Εξού και η ευρεία διάδοση των ΔΔΙ δεν θα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των προμηθειών στα εμβόλια. (Όμως, στην περίπτωση της COVID-19, κατά τη διάρκεια της πανδημίας είχε νόημα μια περιορισμένου εύρους διάδοση συγκεκριμένων τεχνολογιών.) Οι προμήθειες περιορίστηκαν, όχι λόγω των ΔΔΙ, αλλά επειδή δεν υπάρχουν αρκετά εργοστάσια ικανά να αναλάβουν την πιο πολύπλοκη διαδικασία παραγωγής εμβολίων.
Οι άδειες χρήσης των ΔΔΙ εγγυώνται μόνο πως η εταιρεία Α δεν μπορεί να κάνει μήνυση στην εταιρεία Β. Οι συμφωνίες με εναλλακτικές πηγές είναι κατά πολύ ανώτερες, αφού δεν μοιράζονται μόνο τη συνταγή, αλλά και πληροφορίες για τη χρήση της, αλλά και προσωπικό, δεδομένα και βιολογικά δείγματα. Ήταν μια εναλλακτική συμφωνία με την AstraZeneca που επέτρεψε στο Ινστιτούτο Serum στην Ινδία να παράξει 100 εκατομμύρια δόσεις, με πολύ μικρό κόστος και σε χρόνο ρεκόρ.
Οπότε, πως θα γίνει, την επόμενη φορά να παραχθούν περισσότερες δόσεις του εμβολίου, πιο γρήγορα;
Αρχικά, αυτοί που αποφασίζουν θα πρέπει να δουν σοβαρά το θέμα της επέκτασης της δυνατότητας παρασκευής εμβολίων στον κόσμο. Συγκεκριμένα, κυβερνήσεις και βιομηχανία θα πρέπει να διασφαλίσουν τη δυνατότητα γρήγορης παρασκευής τεράστιων όγκων mRNA εμβολίων, τώρα που ξέρουμε πως η τεχνολογία mRNA λειτουργεί, θα είναι εφικτό να παράγονται ταχύτερα νέα εμβόλια. Και αν οι εταιρείες που συνεργάστηκαν τώρα, διατηρήσουν τις σχέσεις τους, δεν θα χρειαστεί να ξεκινήσουν από το μηδέν στο επόμενο ξέσπασμα.
Ένα άλλο βήμα είναι η ανάπτυξη πρωτοτύπων εμβολίων ενάντια στις ασθένειες που είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν πανδημίες στο μέλλον και να αναπτυχθούν κοινά εμβόλια για τη γρίπη και τους κορονοϊούς, τα οποία να προστατεύουν από οποιαδήποτε μορφή των δύο παθογόνων. Οι οργανισμοί NIH και CEPI κάνουν πολύ καλή δουλειά σε αυτόν τον τομέα, αλλά απαιτείται περαιτέρω έρευνα.
Ένα μακροπρόθεσμο βήμα, θα είναι οι περισσότερες χώρες να χτίσουν τη δυνατότητα να αναπτύσσουν, κατασκευάζουν και να εγκρίνουν μόνες τους τα εμβόλια.
Κατά παράδοση, οι εταιρείες που ανακαλύπτουν νέα εμβόλια έχουν τη βάση τους σε χώρες με υψηλότερο εισόδημα. Επειδή το κόστος ανάπτυξης ενός νέου προϊόντος είναι τόσο υψηλό, προσπαθούν να πάρουν πίσω τα κέρδη τους με το να πουλάνε τα εμβόλια όσο πιο γρήγορα γίνεται και σε όσο υψηλότερες τιμές μπορούν να πληρώσουν οι πλούσιες χώρες. Δεν έχουν κανένα οικονομικό κίνητρο για να μειώσουν τα κόστη τους (για παράδειγμα με μια πιο αποτελεσματική διαδικασία) ώστε η τιμή να είναι πιο προσιτή σε χώρες με χαμηλότερο εισόδημα.
Ένα πολύ καλό παράδειγμα, είναι το εμβόλιο κατά πέντε ασθενειών. Ανακαλύφτηκε στις αρχές του 2000, υπήρχε μόνο ένας κατασκευαστής όμως και με κόστος πάνω από 3,5 δολάρια ανά δόση, ήταν πολύ ακριβό για χώρες χαμηλού ή μεσαίου εισοδήματος. Το ίδρυμα μας και άλλοι συνεργάτες εργάστηκαν με δύο εταιρείες παρασκευής του εμβολίου στην Ινδία -τη Biological E Limited και το Serum Institute of India- για να παρασκευάσουν ένα εμβόλιο κατά πέντε ασθενειών που να είναι οικονομικά προσιτό για όλους. Σήμερα το ίδιο εμβόλιο κοστίζει 1 δολάριο και χορηγήθηκε σε 80 εκατομμύρια παιδιά κάθε χρόνο. Αυτό είναι 16 φορές πάνω από ότι ίσχυε το 2005.
Χρειαζόμαστε περισσότερα τέτοια παραδείγματα. Η παρασκευή του εμβολίου κατά πέντε ασθενειών πήρε χρόνια για να ολοκληρωθεί. Αν υπήρχαν περισσότεροι κατασκευαστές που να είχαν στόχο να παράξουν εμβόλια χαμηλού κόστους, τότε θα ήταν διαθέσιμα πολύ πιο γρήγορα και πολύ πιο οικονομικά. Οι χώρες με μεσαίο εισόδημα είναι ο φυσικός χώρος για τέτοιες εταιρείες και κάποιες έχουν θέσει φιλόδοξους στόχους. Για παράδειγμα, μια ομάδα Αφρικανών ηγετών έθεσε ως στόχο την κατασκευή του 60 τα εκατό των εμβολίων στην ήπειρο μέχρι το 2040.
Το ίδρυμα Γκέιτς, εδώ και δύο δεκαετίες εργάζεται για να βοηθήσει τις χώρες μεσαίου εισοδήματος να χτίσουν αυτή τη δυνατότητα. Έχουμε βοηθήσει να έρθουν στην αγορά 17 εμβόλια και υποστηρίζουμε τις προσπάθειες των αφρικανικών χωρών να χτίσουν τις δικές τους υποδομές μέχρι το 2040.
Αυτό που μάθαμε είναι πως η δημιουργία ενός ολόκληρου οικοσυστήματος κατασκευής εμβολίων είναι μια σκληρή πρόκληση. Αλλά τα εμπόδια μπορούν να υπερνικηθούν.
Ένα θέμα είναι η ανάγκη για νομοθετικές εγκρίσεις. Τα εργοστάσια εμβολίων πρέπει να έχουν συγκεκριμένες εγκρίσεις και συγκεκριμένα τη νομοθετική ρύθμιση «gold-standard». Η Ινδία είναι η μόνη αναπτυσσόμενη χώρα με τέτοια ρύθμιση, τα εργοστάσια σε οποιαδήποτε άλλη αναπτυσσόμενη χώρα πρέπει πρώτα να λάβουν έγκριση από τη δική τους χώρα και μετά από τον ΠΟΥ. Είναι χρονοβόρα διαδικασία.
Κρατικές υπηρεσίες στην Αφρική εργάζονται μαζί με τον ΠΟΥ και την Ευρωπαϊκή Ένωση για τη δημιουργία gold-standard νομοθετικών ρυθμίσεων στην ήπειρο. Επίσης, οι κυβερνήσεις συνεργάζονται φτιάχνοντας τοπικά πρότυπα για τα εμβόλια, ώστε οι κατασκευαστές να πληρούν τις απαιτήσεις ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε κάθε χώρα.
Μια άλλη πρόκληση: Αν οι κατασκευαστές εμβολίων δεν κατασκευάζουν άλλα προϊόντα τα διαστήματα που δεν υπάρχει κάποιο ξέσπασμα, θα κλείσουν. Δυστυχώς, η παρασκευή των ήδη υπάρχοντων εμβολίων δεν είναι, για την ώρα, μια βιώσιμη πρακτική, επειδή η αγορά είναι ήδη κορεσμένη και θα ήταν δύσκολο για κάποιον νεοεισερχόμενο να ανταγωνίζεται εταιρείες με μεγάλη παραγωγή και μικρά κόστη.
Όμως, για αυτούς θα ήταν ιδανικό να ασχοληθούν με τα νέα προϊόντα. Όσο τα εμβόλια γίνονται διαθέσιμα για ασθένειες όπως ελονοσία, φυματίωση και HIV, θα δημιουργούνται ευκαιρίες για κατασκευαστές σε χώρες μεσαίου εισοδήματος. Εν το μεταξύ, οι χώρες μπορούν να αναλάβουν κάποια στάδια της διαδικασίας, όπως το να γεμίζουν τα φιαλίδια με εμβόλια που φτιάχτηκαν αλλού και να τα διανέμουν.
Για όποιον έχασε κάποιο αγαπημένο του πρόσωπο από την COVID-19 ή έπρεπε να επιλέξει μεταξύ του να πληρώσει το ενοίκιο ή να πάρει φαγητό, δεν είναι καθόλου παρηγορητικό να ακούει πως όλα πήγαν καλά σε αυτή την πανδημία. Αλλά, όπως συνήθισε να λέει ο εκλιπών φίλος μου, Χανς Ρόσλινγκ, «Ο κόσμος μπορεί ταυτόχρονα να είναι και κακός και καλύτερος». Η κατάσταση σήμερα είναι άσχημη και επίσης καλύτερη από ότι θα ήταν αν η COVID-19 είχε έρθει πριν δέκα χρόνια. Αν ο κόσμος -τώρα- κάνει τις σωστές επενδύσεις και πάρει τις σωστές αποφάσεις, μπορούμε να κάνουμε τα πράγματα καλύτερα για την επόμενη φορά. Και ίσως, να διασφαλίσουμε πως δεν θα υπάρχει επόμενη φορά.
