Των Καλλίνικου Νικολακόπουλου* και Μαριγούλας Ζούπα**
Η οικονομική αξιολόγηση και αποδοτικότητα του συστήματος υγείας, αποτελούν αντικείμενα των οικονομικών της υγείας και η μελέτη τους κρίνεται σημαντική, σε ένα οικονομικό περιβάλλον με έντονα δημοσιονομικά προβλήματα. Η οικονομική αξιολόγηση προσδιορίζει ουσιαστικά την αποδοτικότητα ενός συστήματος, ενός προγράμματος ή μιας παρέμβασης, προσδιορίζοντας τη σχέση κόστους – οφέλους, όπου το κόστος μετράται ως νομισματική αξία των χρησιμοποιηθέντων εισροών, για την ολοκλήρωση μιας διαδικασίας, και το όφελος ως εκροές μετρούμενο ως συγκεκριμένα και απτά αποτελέσματα. Ως οικονομική αξιολόγηση ορίζουμε τη συγκριτική ανάλυση εναλλακτικών ιατρικών μέτρων και προγραμμάτων υγείας συγκριτικά με τα κόστη τους, που αποτιμώνται σε χρηματικές μονάδες, και τα αποτελέσματά, που μετρώνται σε χρηματικές ή φυσικές μονάδες (επιπλέον έτη ζωής κλπ).
Η κρατική παρέμβαση στον τομέα της υγείας, οφείλει να προβαίνει σε οικονομική αξιολόγηση των προγραμμάτων υγείας (άριστη κατανομή σπάνιων πόρων) υπό κοινωνική οπτική, λαμβάνοντας υπόψη τα βασικά κριτήρια της οικονομικής αποδοτικότητας, της ισότητας – ισοτιμίας και της οικονομικής αποτελεσματικότητας. Ως οικονομική αποδοτικότητα, ορίζεται η επίτευξη του στόχου της μεγιστοποίησης βελτιώσεων στην υγεία, παραγόμενες από δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης. Ως ισότητα, θεωρείται η δίκαιη κατανομή των επιτευχθεισών βελτιώσεων στο κοινωνικό σύνολο. Ως οικονομική αποτελεσματικότητα, ορίζεται η ανάλυση κόστους – αποτελεσματικότητας που προκύπτει από συνεκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας παρέμβασης και του κόστους των διατεθέντων πόρων, για την επίτευξη του βαθμού αποτελεσματικότητας.
Κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (1981), η αξιολόγηση αποτελεί μέρος της διαχειριστικής διαδικασίας για την εθνική οικονομική ανάπτυξη, βασιζόμενη σε πληροφορίες που αποκτήθηκαν από την παρακολούθηση της εφαρμογής των πολιτικών, των στρατηγικών και των σχεδίων δράσης και από την αποτίμηση της αποδοτικότητας των δραστηριοτήτων ενός προγράμματος, καθώς και από την αποτελεσματικότητα και επίδραση στη βελτίωση της κατάστασης υγείας του πληθυσμού. Το κύριο ερώτημα που τίθεται, είναι κατά πόσο το σύστημα υγείας ανταποκρίνεται στον σπουδαιότερο προκαθορισμένο στόχο του, που είναι η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού, αποτελώντας και το κύριο αντικείμενο αξιολόγησης ενός τυπικού υποδείγματος υγειονομικού προγραμματισμού. Η ανάλυση της πραγματοποίησης δημόσιων δαπανών γενικά αποσκοπεί: στον προσδιορισμό του άριστου συνολικού ύψους τους που το κράτος πρέπει να διαθέσει για την υλοποίηση συγκεκριμένων επενδυτικών σχεδίων, στη διερεύνηση του τρόπου κατανομής τους μεταξύ των επιμέρους κρατικών δραστηριοτήτων και στην επίτευξη συγκεκριμένων στόχων με το ελάχιστο δυνατό κόστος εφαρμόζοντας τις αρχές της οικονομικής βελτιστοποίησης – αριστοποίησης. Οι παραπάνω αρχές αγνοήθηκαν παντελώς, από τις εφαρμοσθείσες καταστροφικές νεοφιλελεύθερες πολιτικές των μνημονίων δημοσιονομικής προσαρμογής, που είχαν ως μόνο στόχο τον με κάθε θυσία περιορισμό του δημοσιονομικού κόστους, σε βάρος της δημόσιας παροχής υπηρεσιών υγείας, και την εξυπηρέτηση των συμφερόντων των δανειστών.
Οι πόροι είναι σπάνιοι (άνθρωποι, χρόνος, εγκαταστάσεις, εξοπλισμός, γνώση κλπ) και πρέπει να πραγματοποιούνται ορθές επιλογές, για τη βέλτιστη αξιοποίησή τους. Μέθοδοι που βασίζονται στην επανάληψη παρελθουσών επιλογών, στη διαίσθηση και εμπειρικές εικασίες, δεν πρέπει να επιλέγονται, ενώ πρέπει να ακολουθείται η μεθοδική εξέταση των εμπλεκομένων, στη λήψη μια απόφασης, παραγόντων για την ορθή κατά το δυνατό κατανομή των πόρων μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων και επιλογών. Οι σχετικές εναλλακτικές λύσεις εντοπίζονται δυσχερώς, χωρίς την πραγματοποίηση μεθοδικής εξέτασης και ανάλυσης, ενώ η αβεβαιότητα σχετικά με τις τάξεις μεγέθους θεωρείται κρίσιμη, χωρίς την απόπειρα ακριβούς μέτρησης, και ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο διαδραματίζει ο καθορισμός της οπτικής γωνίας, που προσδιορίζει το πλαίσιο διεξαγωγής και διεκπεραίωσης μιας ανάλυσης.
Οι χρησιμοποιούμενες σε ευρεία έκταση, τα τελευταία έτη, μέθοδοι και τεχνικές της οικονομικής αξιολόγησης, αξιοποιούν βασικές έννοιες των οικονομικών της υγείας εφαρμοζόμενες στη συντριπτική πλειοψηφία των δραστηριοτήτων του τομέα υγείας, προσφέροντας τη μεθοδολογία και τα εργαλεία για την ορθολογική λήψη σχετικών αποφάσεων με στόχο την αποδοτικότερη χρησιμοποίηση σπάνιων πόρων. Τα τιθέμενα προς απάντηση ερωτήματα, καθορίζουν την επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου οικονομικής αξιολόγησης, που εξαρτάται και από την αξιοπιστία και ακρίβεια των διαθέσιμων στοιχείων. Η διασφάλιση της αξιοπιστίας των σχετικών μελετών, επιτυγχάνεται με την ενεργή συμμετοχή των αρμόδιων επαγγελματιών υγείας και τη δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων για την επίτευξη του βέλτιστου αποτελέσματος, με ελαχιστοποίηση του σχετικού κόστους. Η έμφαση που αποδίδεται στις κλινικές και κοινωνικές διαστάσεις των αποτελεσμάτων της οικονομικής αξιολόγησης της υγείας, τονίζει το συγκριτικό πλεονέκτημα πραγματοποίησής τους σχετικά με αντίστοιχες ευρύτερες και γενικότερες αναλύσεις, που χρησιμοποιούν τα εργαλεία της οικονομικής επιστήμης.
Οι διάφορες χρησιμοποιούμενες τεχνικές έχουν επιτύχει τα τελευταία έτη ευρεία εφαρμογή, συνδυάζοντας και μετρώντας, με ποσοτικούς αλλά και ποιοτικούς όρους, τη διάρκεια και την ποιότητα ζωής προσδίδοντας στην ανάλυση οικονομικά αποτιμώμενες αξίες. Πάραυτα, οι τεχνικές μέτρησης της αξίας της ζωής έχουν υποστεί έντονη κριτική για παρατηρούμενες μεθοδολογικές ατέλειες και βιοηθικές ελλείψεις, προσφέροντας όμως ενδείξεις και αξιοποιήσιμες πληροφορίες, για αξιολόγηση των υγειονομικών προγραμμάτων και ιατρικών παρεμβάσεων. Η χρησιμοποιούμενη προσέγγιση του ανθρώπινου κεφαλαίου, εκτιμά την αξία του διαφυγόντος εισοδήματος λόγω της αποχής ενός ατόμου από την εργασία, αλλά έχει επικριθεί για την ανυπαρξία συνυπολογισμού των ανέργων, παιδιών και συνταξιούχων, ενοχοποιούμενη για την αποδοχή κοινωνικών διακρίσεων και διαφοροποιήσεων μεταξύ ομάδων και κατηγοριών του γενικού πληθυσμού. Η προσέγγιση της μέτρησης της αξίας της ζωής, ως προθυμία πληρωμής σύμφωνα με τις επιλογές και προτιμήσεις των ατόμων, ανεξαρτήτως αν είναι ασθενείς, εργαζόμενοι ή πολίτες, είναι τεχνικά δυσχερής βασιζόμενη σε υποθετικά σενάρια και χαρακτηρίζεται ως κοινωνικά και ηθικά μη αποδεκτή, σε αντίθεση με την παραγωγική προσέγγιση, όπου η ένταξη του ατόμου στην παραγωγική διαδικασία επιτρέπει τον σχετικά ακριβή υπολογισμό του απολεσθέντος ατομικού εισοδήματος. Η υιοθέτηση πολιτικών και μέτρων παρεμβάσεων στην υγεία, μπορεί εντούτοις να βασισθεί σε μέτρηση ανισοτήτων με χρήση οικονομικών ‘εργαλείων’ όπως η καμπύλη Lorenz και ο δείκτης Gini, αλλά και σε ειδικούς δείκτες μέτρησης δίκαιης κατανομής των βαρών.
Η χρήση προτύπων και η διαχείριση της αβεβαιότητας, στις μελέτες οικονομικής αξιολόγησης, παρέχει την ευχέρεια απεικόνισης και προσδιορισμού των κλινικών -οικονομικών συνεπειών από την εφαρμογή εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών, συμπληρώνοντας και συμβάλλοντας στη λήψη αποφάσεων, έχοντας όμως υποστηρικτικό χαρακτήρα και μη αποτελώντας το αποκλειστικό κριτήριο επιλογών πολιτικής υγείας. Η οικονομική αξιολόγηση μπορεί να κατευθύνει τους πόρους προς θεραπείες μεγάλης αποτελεσματικότητας, συγκριτικά με το κόστος τους, συντελώντας στην ορθολογική και δίκαιη κατανομή των υγειονομιών πόρων και αποτελώντας εναλλακτικό μέτρο ενίσχυσης της καινοτομίας, εφόσον είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη, οικονομικά αποδοτική και κοινωνικά δίκαιη. Οι αποφάσεις αυτών των μελετών επιδρούν στη διαδικασία τιμολόγησης και αποζημίωσης, διασφαλίζοντας την ταχεία πρόσβαση των ασθενών σε νέες θεραπείας και ενισχύοντας τη βιομηχανία έρευνας και ανάπτυξης.
Το ελληνικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης τύπου Bismark, χωρίς συγκεκριμένους κανόνες δράσης, που λόγω των ολέθριων ‘μνημονιακών’ πολιτικών έτεινε να μεταλλαγεί σε νεοφιλελεύθερο σύστημα υγείας τύπου ΗΠΑ. Έχουν εμφανισθεί και διαιωνίζονται προβλήματα λόγω: απουσίας κριτηρίων-μηχανισμών χρηματοδότησης των υπηρεσιών, ανορθολογικής κατανομής των πόρων, υψηλής δραστηριότητας της παραοικονομίας, δημιουργίας συνθηκών αυξημένης πραγματικής ή προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας, υψηλών ποσοστών ιδιωτικών δαπανών και ανάδειξης του ιδιωτικού τομέα σε σημαντικότατο παράγοντα ενός συστήματος στηριγμένου στην ανάγκη για παροχή υπηρεσιών υγείας σε όλους τους πολίτες. Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εξετασθούν ως οι βασικές μεταβλητές ενός προγράμματος μακροχρόνιας προοπτικής, που θα στοχεύει στην καθολική κάλυψη του πληθυσμού και την παροχή επαρκών υπηρεσιών, τόσο ποιοτικά όσο και ποσοτικά. Η αναβάθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, θα συμβάλει στη συγκράτηση των δαπανών, ακολουθώντας τις βασικές αρχές ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας, με διαρκή αξιολόγηση των επιτυγχανόμενων αποτελεσμάτων. Ταυτόχρονα, η βαθμιαία υιοθέτηση των ομοειδών διαγνωστικών κατηγοριών (DRGs), ενταγμένη στο πλαίσιο ενός αποκλειστικά δημόσιου συστήματος υγείας, αποκλειστικά και μόνο για την χρηματοδότηση των δημόσιων νοσηλευτικών ιδρυμάτων και την ορθή κατανομή των δημόσιων πόρων σε αυτά, θα συμβάλει στην καταπολέμηση του φαινομένου της προκλητής ζήτησης υπηρεσιών υγείας μεγιστοποιώντας το κοινωνικό όφελος της προάσπισης της δημόσιας υγείας και ελαχιστοποιώντας τις δημόσιες δαπάνες.
* Οικονομολόγος (πτυχιούχος οικονομικών επιστημών, 2ετές μεταπτυχιακό διοίκησης επιχειρήσεων στην τραπεζική/χρηματοοικονομική, μεταπτυχιακός φοιτητής οικονομικών και διοίκησης μονάδων υγείας) – Αναλυτής Πληροφοριακών Συστημάτων (2ετές μεταπτυχιακό δίπλωμα ειδίκευσης στα πληροφοριακά συστήματα), email :nikokal02@yahoo.gr, website : www.kallinikosnikolakopoulos.blοgspot.com
** Νοσηλεύτρια – Φυσικός/Περιβαλλοντολόγος (πτυχιούχος φυσικού τμήματος Πανεπιστημίου Ιωαννίνων), email : maroulazoupa@yahoo.gr
