Η ηπατίτιδα C αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας σε όλον τον κόσμο, συμπεριλαμβανομένης της χώρας μας, ωστόσο φαίνεται ότι βρήκε τον (φαρμακευτικό) μάστορά της, ο οποίος υπόσχεται να την εξαφανίσει από τον χάρτη των νόσων. Έπειτα από πολλά χρόνια απογοήτευσης και θεραπειών που συνδέονταν με μέτρια αποτελεσματικότητα, πολλές παρενέργειες αλλά και ταλαιπωρία, αφού περιελάμβαναν ενέσιμη χορήγηση, μια νέα γενεά φαρμάκων σε μορφή δισκίου δίνει πολλές υποσχέσεις στους ασθενείς: απαλλαγή από τα τσιμπήματα, μικρότερη διάρκεια θεραπείας, πάρα πολύ υψηλή αποτελεσματικότητα χωρίς παρενέργειες. Η αρχή της φαρμακευτικής αυτής «επανάστασης» έχει ήδη γίνει με την κυκλοφορία ενός τέτοιου φαρμάκου, ενώ στην κούρσα έχουν ριχθεί πολλές εταιρείες που στο (καθόλου μακρινό) μέλλον αναμένεται να κυκλοφορήσουν τις δικές τους προηγμένες θεραπείες – αυτό μαρτυρούν και τα όσα ανακοινώθηκαν τις τελευταίες ημέρες σε διεθνές συνέδριο για το ήπαρ στο Λονδίνο. Το ζήτημα βέβαια είναι η «επανάσταση» να μη μείνει στη θεωρία αλλά να γίνει πράξη για πολλούς ασθενείς. Διότι το τεράστιο κόστος των νέων φαρμάκων κάνει τους ειδικούς, αλλά και τον ίδιο τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, να φοβούνται ότι θα πρόκειται για μια επανάσταση… χωρίς ουσιαστική αιτία.
Είναι ένας ιός… νεαρός για την επιστήμη αφού πρωτοαπομονώθηκε μόλις το 1989. Παρά το νεαρό της ηλικίας του, έχει καταφέρει να κάνει άκρως αισθητή την παρουσία του σε όλον τον κόσμο, χωρίς να γνωρίζει σύνορα. Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV), περί ου ο λόγος, έχει δείξει και συνεχίζει να δείχνει τα δόντια του διεθνώς – εκτιμάται ότι περί τα 150 εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως πάσχουν από χρόνια λοίμωξη με τον συγκεκριμένο ιό, ενώ εμφανίζονται ετησίως τρία ως τέσσερα εκατομμύρια νέες περιπτώσεις και καταγράφονται 350.000 ως 500.000 θάνατοι σε όλον τον κόσμο.
Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι περίπου το 2% του πληθυσμού έχει χρόνια λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C – η συντριπτική πλειονότητα είναι αδιάγνωστη, ενώ και από τα διαγνωσμένα άτομα ελάχιστα λαμβάνουν θεραπεία, κατά τους ειδικούς.
Και μόνο αυτά τα στοιχεία είναι αρκετά για να προκαλέσουν απογοήτευση, ας προσθέσουμε όμως την ακόμη πιο απογοητευτική εξέλιξη αυτής της νόσου που είναι η κίρρωση του ήπατος και τελικώς ο θάνατος όταν δεν ληφθεί η κατάλληλη θεραπεία. Και τώρα που αναφερθήκαμε στη θεραπεία, μέχρι πρότινος και αυτή «ταλαιπωρούσε» αρκετούς ασθενείς καθώς συνδεόταν με σχετικώς «φτωχά» ποσοστά αποτελεσματικότητας και συγχρόνως «πλούσιες» παρενέργειες. Ωστόσο, μέσα στη χρόνια απογοήτευση για αυτή τη χρόνια νόσο, το τελευταίο διάστημα έχουν χτυπήσει «τύμπανα» αισιοδοξίας καθώς έχει ήδη ξεκινήσει και βρίσκεται σε εξέλιξη μια πραγματική φαρμακευτική επανάσταση, σύμφωνα με τους επιστήμονες, η οποία καταργεί σε μεγάλο βαθμό τα ενέσιμα φάρμακα και χαρίζει τεράστια ποσοστά αποτελεσματικότητας χωρίς παρενέργειες. Οι ειδήμονες επί του θέματος με τους οποίους ήλθαμε σε επαφή επισημαίνουν όμως ότι η επανάσταση αυτή δεν πρέπει να γίνει… χωρίς αιτία και να μείνει ουσιαστικώς στα χαρτιά – κίνδυνος υπαρκτός, καθώς το κόστος των νέων φαρμάκων είναι «δυσθεώρητο».
«Συντονισμένη» προσπάθεια ζητεί ο ΠΟΥ
Δεν είναι μάλιστα τυχαίο ότι ο ίδιος ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ζήτησε πριν από τέσσερις ημέρες, στο πλαίσιο του διεθνούς συνεδρίου για το ήπαρ της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης Ηπατος (Εuropean Association for the Study of the Liver), οι εργασίες του οποίου ολοκληρώνονται σήμερα στο Λονδίνο, να γίνει «συντονισμένη προσπάθεια» ώστε να μειωθεί το κόστος των καινούργιων φαρμάκων για την ηπατίτιδα C, τα οποία προσφέρουν θεραπεία για τον ιό που καταστρέφει το ήπαρ αλλά δεν τα αντέχει η… τσέπη των περισσότερων ατόμων με τον ιό παγκοσμίως.
Την περασμένη Τετάρτη, ημέρα έναρξης του συνεδρίου, ο ΠΟΥ εξέδωσε για πρώτη φορά οδηγίες σχετικά με τη διάγνωση, τη φροντίδα και τη θεραπεία της ηπατίτιδας C. Οπως αναφέρεται στη σχετική ανακοίνωση, οι οδηγίες αυτές συμπίπτουν με τη διαθεσιμότητα πιο αποτελεσματικών και ασφαλέστερων από του στόματος φαρμάκων για την ηπατίτιδα, με την υπόσχεση για ακόμη περισσότερα νέα φάρμακα τα επόμενα χρόνια. «Η θεραπεία της ηπατίτιδας C έχει απαγορευτικό κόστος για τους περισσότερους ασθενείς που τη χρειάζονται. Η πρόκληση είναι τώρα να έχουν πρόσβαση στα νέα φάρμακα όσοι τα έχουν ανάγκη» σημείωσε ο δρ Πίτερ Μπέγερ του Τμήματος Ζωτικών Φαρμάκων και Προϊόντων Υγείας του ΠΟΥ και προσέθεσε: «Η εμπειρία έχει δείξει ότι απαιτείται συντονισμένη στρατηγική ώστε να βελτιωθεί η πρόσβαση στη θεραπεία». Στις οδηγίες περιλαμβάνονται εννέα συστάσεις-«κλειδιά», όπως ο διαγνωστικός έλεγχος στα άτομα που θεωρούνται υψηλού κινδύνου για μόλυνση, αλλά και ένας δεύτερος διαγνωστικός έλεγχος στα άτομα που βγαίνουν θετικά στον ιό προκειμένου να αποδειχθεί αν έχουν χρόνια λοίμωξη, η συμβουλευτική σε ό,τι αφορά την κατανάλωση αλκοόλ (η χρήση αλκοόλ μπορεί να επιταχύνει την καταστροφή του ήπατος που προκαλεί η ηπατίτιδα C), συστάσεις για τη λήψη των παλαιότερων ενέσιμων θεραπειών αλλά και των καινούργιων από του στόματος φαρμάκων, αλλά και παρεμβάσεις για την πρόληψη της μετάδοσης που μεταξύ άλλων αφορούν μέτρα για πιο ασφαλείς ιατρικές πρακτικές (σχετικά με τη χρήση του ιατρικού εξοπλισμού, τον έλεγχο του αίματος που προορίζεται για μεταγγίσεις κ.ά.).
Θεραπεία σημαίνει εκρίζωση του ιού
Η διάγνωση της νόσου γίνεται μέσω της ανίχνευσης των αντισωμάτων anti-HCV στο αίμα. Ωστόσο η ανίχνευση των αντισωμάτων δεν δείχνει αν πρόκειται για υπάρχουσα ή παρελθούσα νόσηση, οπότε απαιτούνται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις
Ο ίδιος ο ΠΟΥ φαίνεται λοιπόν να αποδίδει ιδιαίτερη σημασία σε αυτή την «ύπουλη» απειλή για τη δημόσια υγεία και οι λόγοι είναι σαφείς: ακριβώς επειδή… κινείται σιωπηλά, εξαπλώνεται με ταχείς ρυθμούς στον πληθυσμό, θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή πολλών ανθρώπων. Και όλα αυτά τη στιγμή που, όπως λένε οι επιστήμονες, η θεραπεία της ηπατίτιδας C σημαίνει ουσιαστικώς και εκρίζωσή της. Αν λοιπόν οι διαθέσιμες νέες θεραπείες ληφθούν από όσους πρέπει να ληφθούν, τότε στα χρόνια που έρχονται η ηπατίτιδα C μπορεί να σβηστεί από τον παγκόσμιο χάρτη!
Ώσπου να συμβούν όμως όλα αυτά η «σιωπηλή» νόσος δίνει ηχηρό «παρών» σε όλα τα μήκη και τα πλάτη της Γης. Ας δούμε καταπρόσωπο τον εχθρό μας, τα παλαιότερα (μικρότερης, όπως αποδείχθηκε σε μάκρος χρόνου, εμβέλειας) «όπλα» εναντίον του αλλά και αυτά που μπήκαν πρόσφατα στη φαρμακευτική φαρέτρα και υπόσχονται οριστική ήττα του αντιπάλου.
Για να εννοήσουμε πόση βλάβη μπορεί να προκαλέσει στον οργανισμό η ηπατίτιδα είναι καλό να έχουμε υπόψη μας πόσο σημαντικό είναι το ήπαρ για τη σωστή λειτουργία του σώματος. Πρόκειται λοιπόν για ένα όργανο που διαδραματίζει καίριο ρόλο στον μεταβολισμό, στη σύνθεση παραγόντων πήξης του αίματος για τον έλεγχο αιμορραγιών, στην παραγωγή ουσιών απαραίτητων στον «πόλεμο» ενάντια στις λοιμώξεις, καθώς και στην απομάκρυνση τοξικών ουσιών και φαρμάκων από τον οργανισμό.
Σε αυτό το κυριολεκτικώς ζωτικής σημασίας όργανο μπορεί να «τρυπώσει» ο ιός της ηπατίτιδας C και η εξέλιξη από τη στιγμή της μόλυνσης ως την εμφάνιση συμπτωμάτων ποικίλλει. Είναι πιθανόν να εμφανιστεί οξεία ηπατίτιδα με περίοδο επώασης 30-90 ημέρες, ωστόσο μόνο ένα σχετικά μικρό ποσοστό των ασθενών με οξεία ηπατίτιδα C (25%-35%) εμφανίζει συμπτώματα όπως η αδυναμία, η κόπωση, η ανορεξία ή ο ίκτερος. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών δεν καταφέρνει να αποβάλει τον ιό και αναπτύσσει τελικώς χρόνια ηπατίτιδα C χωρίς κανένα σύμπτωμα!
Σύμφωνα με στοιχεία του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ), για τους περισσότερους ασθενείς το μέσο χρονικό διάστημα ως την εκδήλωση κάποιου συμπτώματος είναι 13 έτη. Γενικώς στους ασθενείς με ηπατίτιδα C υπολογίζεται ότι το 15%-25% αυτοϊώνται αποβάλλοντας από τον οργανισμό τους τον ιό εντός 2-6 μηνών, το 75%-85% αναπτύσσει μακροχρόνια λοίμωξη, το 70% αναπτύσσει χρόνια ηπατική νόσο, το 5%-15% εμφανίζει κίρρωση έπειτα από 20-30 χρόνια, ενώ ποσοστό άνω του 3% πεθαίνει από τις επιπτώσεις της χρόνιας ηπατικής νόσου – δηλαδή, από την κίρρωση ή από ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Σημειώνεται ότι η ταυτόχρονη ύπαρξη ηπατίτιδας Β ή του ιού HIV του ΑΙDS στους ασθενείς (κάτι που δεν είναι σπάνιο φαινόμενο) επιταχύνει, όπως και η κατάχρηση αλκοόλ, την εξέλιξη της ηπατικής νόσου προς κίρρωση.
Πώς γίνεται όμως η διάγνωση της νόσου; Μετά τη μόλυνση με τον ιό της ηπατίτιδας C ο οργανισμός παράγει αντισώματα, όπως συμβαίνει γενικώς με τις λοιμώξεις. Τα αντισώματα αυτά που ονομάζονται anti-HCV ανιχνεύονται σε πέντε ως επτά στους δέκα ασθενείς με την έναρξη των συμπτωμάτων, καθώς και στο 90% έπειτα από τρεις μήνες από την έναρξη της λοίμωξης. Πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι, ακόμη και αν εντοπιστούν τα ειδικά αντισώματα, αυτό δεν δείχνει αν ο ασθενής πάσχει από οξεία ηπατίτιδα ή παρελθούσα λοίμωξη. Η επιβεβαίωση γίνεται με ειδικές εξετάσεις, ενώ υπάρχει η πιθανότητα εξαγωγής ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων αλλά και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων – στη δεύτερη περίπτωση αυτό συμβαίνει σε περίοδο επώασης του ιού, καθώς και σε ασθενείς ανοσοκατεσταλμένους ή αιμοκαθαιρόμενους. Πάντως, σε γενικό πλαίσιο, η διάγνωση γίνεται τυχαία – αν, π.χ., κάποιος δώσει εθελοντικά αίμα ή εμφανίσει σε εξετάσεις αίματος αυξημένες τρανσαμινάσες (ένζυμα που απελευθερώνονται όταν υπάρχει βλάβη ή νέκρωση ηπατικών κυττάρων), γεγονός που οδηγεί σε περαιτέρω διερεύνηση του θέματος.
Αδιάγνωστη η νόσος στην Ελλάδα
Και τώρα που μιλάμε για διάγνωση, να υπογραμμίσουμε ότι κατά βάση σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της δικής μας, η ηπατίτιδα C είναι κατά κύριο λόγο αδιάγνωστη! Οπως αναφέρει στο «Βήμα» ο αναπληρωτής καθηγητής Παθολογίας – Γαστρεντερολογίας, διευθυντής στην Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική του Νοσοκομείου «Λαϊκό» κ. Γιώργος Παπαθεοδωρίδης, εκτιμάται ότι από ηπατίτιδα C πάσχουν στη χώρα μας περισσότερα από 167.000 άτομα, εκ των οποίων μόλις 29.100 έχουν διαγνωσθεί με τη νόσο και περίπου 13.000 λαμβάνουν θεραπεία. «Ο επιπολασμός της νόσου – η συχνότητά της, δηλαδή, στον γενικό πληθυσμό – είναι της τάξεως του περίπου 2%, αλλά το ποσοστό αυτό είναι εκτιμώμενο, καθώς καμιά μελέτη δεν περιελάμβανε αντιπροσωπευτικό δείγμα του πληθυσμού». Το πιο αντιπροσωπευτικό δείγμα, της τάξεως των 10.000 ατόμων, περιλαμβανόταν σε μελέτη που διεξήχθη το καλοκαίρι του 2012 από την ομάδα του κ. Παπαθεοδωρίδη σε συνεργασία με την ομάδα του καθηγητή κ. Αγγελου Χατζάκη από το Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών (ερευνητές Γ. Παπαθεοδωρίδης, Β. Σύψα, Μ. Καντζανού, Α. Χατζάκης). Ωστόσο ο ίδιος ο κ. Παπαθεοδωρίδης τονίζει πως ούτε αυτή η μελέτη μπορεί να δώσει οριστική σαφή εικόνα αφού ήταν τηλεφωνική με βάση ειδικά ερωτηματολόγια. Σε κάθε περίπτωση, σύμφωνα με τα ενδιαφέροντα και ενδεικτικά της εικόνας που διαμορφώνεται στην Ελλάδα συμπεράσματά της, μόνο ένας στους πέντε ερωτηθέντες απάντησε ότι έχει εξεταστεί για ηπατίτιδα C, ενώ από τους διαγνωσμένους ασθενείς μόνο το 30%-40% είχε λάβει θεραπεία (είτε εξαιτίας του ότι οι υπάρχουσες επί έτη θεραπείες συνδέονται με πολλές παρενέργειες, οπότε εγκαταλείπονται, είτε επειδή κάποιοι ασθενείς έχουν σοβαρές αντενδείξεις για τη λήψη τους).
Παραδοσιακές θεραπείες
Και φθάνουμε στη θεραπεία, που φαίνεται να χωρίζεται σε δύο μεγάλες περιόδους: την π.χ. και τη μ.χ. (στην περίπτωσή μας προ χαπιού και μετά το χάπι εποχή). Ιδού τι εννοούμε: ο κ. Παπαθεοδωρίδης εξηγεί ότι εδώ και περισσότερα από 15 χρόνια το κύριο θεραπευτικό σχήμα που ακολουθούσαν οι ασθενείς περιελάμβανε ιντερφερόνη σε ενέσιμη μορφή σε συνδυασμό με χάπια ριμπαβιρίνης. Ωστόσο το σχήμα αυτό είχε χαμηλά ποσοστά ανταπόκρισης – κάτω από 50% σε ορισμένους «δύστροπους» γονότυπους όπως ο γονότυπος 1 του ιού. (Σημειώνεται ότι υπάρχουν έξι γονότυποι του ιού ανά τον κόσμο αλλά οι 5 και 6 είναι πολύ σπάνιοι. Στην Ελλάδα το 40% των ασθενών εμφανίζει τον γονότυπο 1, αντίστοιχο ποσοστό, με αυξητική μάλιστα τάση, εμφανίζει τον γονότυπο 3, το 15% εμφανίζει τον γονότυπο 4 και το 5% τον γονότυπο 2.) Παράλληλα η «παραδοσιακή» θεραπεία συνδεόταν και με σοβαρές παρενέργειες, όπως η γριπώδης συνδρομή, οι καταθλιπτικές αντιδράσεις, η μείωση του αιματοκρίτη και των λευκών αιμοσφαιρίων και οι διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα.
Από τον Μάιο του 2012 σε ό,τι αφορά τον γονότυπο 1 στο σχήμα προστέθηκε και ένα τρίτο φάρμακο (αναστολέας πρωτεάσης – δραστικές ουσίες τελαπρεβίρη, μποσεπρεβίρη) το οποίο έδειξε να ανεβάζει αρκετά σημαντικά την ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία σε ποσοστό που αγγίζει το 70%-75%. Πλεονέκτημα αυτής της προσθήκης ήταν επίσης η μείωση της διάρκειας της θεραπείας από 48 εβδομάδες σε 24. Και αυτό όμως το «κοκτέιλ» δεν στερείται παρενεργειών – ο συνδυασμός με την τελαπρεβίρη μπορεί να προκαλέσει επιπλέον εξάνθημα και αναιμία, ενώ εκείνος με την μποσεπρεβίρη αναιμία και δυσγευσία. Παράλληλα καταγράφονται αλληλεπιδράσεις με άλλα κοινά φάρμακα όπως αυτά της χοληστερόλης, της καρδιάς αλλά και κάποια αντιβιοτικά σχήματα.
Στις ΗΠΑ στα τέλη του 2013 κυκλοφόρησε ένας νέος αναστολέας πρωτεάσης, η σιμεπρεβίρη, που επίσης χορηγείται με ιντερφερόνη, αλλά δείχνει να μη συνδέεται με ιδιαίτερες παρενέργειες.
Νέο φαρμακευτικό κεφάλαιο
Οι νέες από του στόματος θεραπείες υπόσχονται να σβήσουν από τον χάρτη την ηπατίτιδα C στα χρόνια που έρχονται
Την ίδια περίοδο όμως έλαβε έγκριση στις ΗΠΑ (και τον Ιανουάριο του 2014 αντίστοιχη ευρωπαϊκή έγκριση) ένα νέο φάρμακο που ανοίγει, κατά τους ειδικούς, ένα ολόκληρο καινούργιο κεφάλαιο στο πεδίο αντιμετώπισης του ιού της ηπατίτιδας C. O λόγος για τη σοφοσμπουβίρη, που αποτελεί μια νέα κατηγορία – πρόκειται για έναν αναστολέα της πολυμεράσης. Το πρώτο σημαντικό πλεονέκτημα της συγκεκριμένης θεραπείας είναι ότι χορηγείται σε μορφή χαπιού (λήψη ενός δισκίου την ημέρα), ενώ εξίσου σημαντικό είναι το γεγονός ότι ο ιός δεν φαίνεται να αναπτύσσει ανθεκτικότητα σε αυτήν. Το θεραπευτικό σχήμα διαφέρει ανάλογα με τον γονότυπο του ιού, διευκρινίζει ο κ. Παπαθεοδωρίδης. Στους γονότυπους 1 και 4 η σοφοσμπουβίρη συγχορηγείται με ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη αλλά μόνο για 12 εβδομάδες και η ανταπόκριση, η εκρίζωση δηλαδή του ιού, είναι της τάξεως του 90%. Στους γονότυπους 2 και 3 συγχορηγείται μόνο με ριμπαβιρίνη – μιλούμε λοιπόν για κατάργηση της ένεσης και λήψη αποκλειστικώς δισκίων. Στον γονότυπο 2 η θεραπεία διαρκεί 12 εβδομάδες και η ανταπόκριση είναι της τάξεως του 95%, ενώ στον γονότυπο 3 διαρκεί 24 εβδομάδες και η ανταπόκριση είναι και πάλι πολύ υψηλή, της τάξεως του 90%. «Ηδη στις ΗΠΑ η ένεση έχει σε πολλές περιπτώσεις καταργηθεί καθώς στην πράξη οι γιατροί βλέπουν ότι ακόμη και στον γονότυπο 1 ο συνδυασμός σοφοσμπουβίρης με σιμεπρεβίρη επί 12 μόλις εβδομάδες συνδέεται με ανταπόκριση 95%». Μάλιστα η παρασκευάστρια εταιρεία της σοφοσμπουβίρης Gilead έχει ήδη υποβάλει αίτηση με ταχείες διαδικασίες στην αρμόδια Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) για την κυκλοφορία ενός συνδυασμού της σοφοσμπουβίρης με μια δεύτερη ουσία (ledipasvir) που σε μορφή ενός και μόνο χαπιού φαίνεται να συνδέεται με ανταπόκριση 95% ακόμη και στον γονότυπο 1 του ιού, σημειώνει ο καθηγητής.
Για ποιον λόγο όμως οι αναστολείς της πολυμεράσης φαίνεται να κάνουν τη διαφορά εκτοξεύοντας την αποτελεσματικότητα και ξεπερνώντας τον «σκόπελο» της ανθεκτικότητας του ιού; Οπως μας λέει ο επίκουρος καθηγητής Γαστρεντερολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και γενικός γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Ηπατος κ. Γιάννης Βλαχογιαννάκος, ο ιός της ηπατίτιδας C… τρέχει με ταχύτητες φωτός. «Πολλαπλασιάζεται τάχιστα, είναι χαρακτηριστικό ότι καθημερινά παράγονται 1011 ιικά γονιδιώματα, γεγονός που συνεπάγεται και πολλές μεταλλάξεις. Τα φάρμακα έχουν ως στόχο να διακόψουν την αλυσίδα του ιού, ωστόσο λόγω των μεταλλάξεων κάποιες φορές δεν καταφέρνουν να τον νικήσουν, αφού αυτός τους «ξεφεύγει». Η νέα κατηγορία στοχεύει ένα τόσο κομβικό σημείο, τον πυρήνα της πολυμεράσης – του ενζύμου που χρησιμοποιεί ο ιός για τον πολλαπλασιασμό του γενετικού υλικού του -, ώστε ακόμη και αν ο ιός είναι μεταλλαγμένος να πεθαίνει. Αυτό δεν είχε καταστεί εφικτό με τους αναστολείς της πρωτεάσης που δεν στόχευαν αυτό το σημείο-κλειδί».
Κούρσα των εταιρειών
Η κούρσα της νέας εποχής στην ηπατίτιδα C όμως μόλις ξεκίνησε και αυτή τη στιγμή άλλες εταιρείες ακολουθούν κατά πόδας όπως η Abbvie, η οποία επίσης έχει αναπτύξει θεραπεία σε μορφή χαπιού που, σύμφωνα με δοκιμές, προσφέρει ανταπόκριση της τάξεως του 95%-98%, αλλά και η Βristol-Myers Squibb και η Μerck & Co. Μάλιστα την περασμένη Πέμπτη στο συνέδριο του Λονδίνου η Merck & Co παρουσίασε αποτελέσματα δοκιμής φάσης ΙΙ. Σύμφωνα με αυτά ένας συνδυασμός δύο δικών της φαρμάκων τα οποία λαμβάνονται από του στόματος άπαξ ημερησίως επί 12 εβδομάδες θεράπευσε από τον ιό της ηπατίτιδας C τo 98% των μη κιρρωτικών ασθενών που τον έλαβαν και οι οποίοι δεν ανταποκρίνονταν στις υπάρχουσες θεραπείες. Από την πλευρά της, η Βristol-Myers Squibb παρουσίασε τα δικά της αποτελέσματα δοκιμών προχωρημένης φάσης ΙΙΙ τα οποία έδειξαν ότι ο συνδυασμός δύο αντι-ιικών φαρμάκων θεράπευσε το 90% των ασθενών που τον έλαβαν έπειτα από 24 εβδομάδες θεραπείας. Τα νέα αναμένονται καταιγιστικά, όπως καταιγιστικές είναι αυτές τις ημέρες και οι ανακοινώσεις στο διεθνές συνέδριο στο Λονδίνο, τις οποίες όμως επιφυλασσόμαστε να σας παρουσιάσουμε αναλυτικά στο προσεχές μέλλον ελέω… πιεστηρίου αφού το ΒΗΜΑScience πρέπει να τυπωθεί πριν από την ολοκλήρωση του συνεδρίου.
Αντιδράσεις για το κόστος
Σε κάθε περίπτωση, τώρα που η επιστημονική επανάσταση έχει ήδη αρχίσει να συντελείται, είναι άκρως σημαντικό να αποδειχθεί ότι αποτελεί μια επανάσταση στην πράξη και όχι στη θεωρία. Γιατί το λέμε αυτό; Διότι υπάρχουν αιτιάσεις σχετικά με το ότι λόγω κόστους αυτές οι προηγμένες θεραπείες θα αφορούν μόνο λίγους. Είναι χαρακτηριστικό ότι στις ΗΠΑ το κόστος της λήψης σοφοσμπουβίρης επί 12 εβδομάδες αγγίζει τα 80.000 δολάρια – υπάρχουν ήδη διαμαρτυρίες συλλόγων ασθενών στη χώρα για το χάπι των 1.000 δολαρίων την ημέρα, όπως το αποκαλούν -, ενώ και στην Ευρώπη τέσσερις εβδομάδες θεραπείας υπολογίζεται ότι κοστίζουν γύρω στις 15.000-20.000 ευρώ. Στη χώρα μας το φάρμακο αυτό δεν έχει ακόμη κυκλοφορήσει και παρότι, σύμφωνα με τον κ. Παπαθεοδωρίδη, έχουν γίνει αρκετά αιτήματα τους τελευταίους δύο μήνες προς τον ΕΟΠΥΥ για την ανάγκη λήψης του από ασθενείς, το θέμα παραμένει στάσιμο. «Ο νέος συνδυασμός φαρμάκων δίνει δυνατότητα θεραπείας σε άτομα που πεθαίνουν, που δεν έχουν άλλη εναλλακτική εκτός της μεταμόσχευσης τη στιγμή που υπάρχει έλλειψη μοσχευμάτων. Ενα φαρμακευτικό σχήμα σαν και αυτό μπορεί να σώσει ζωές και πρέπει να φθάσει σε εκείνους που το χρειάζονται» υπογραμμίζει ο καθηγητής. Εκτιμά ότι ο ανταγωνισμός θα ρίξει σχετικώς τις τιμές στο μέλλον, αλλά ίσως όχι και τρομερά. «Οι επενδύσεις που έχουν γίνει από τις φαρμακευτικές είναι της τάξεως των αρκετών δισεκατομμυρίων ευρώ και, όπως συμβαίνει πάντα, πρέπει να αντισταθμίσουν όλα αυτά τα έξοδα».
Με στόχο να φθάσουν τα νέα φάρμακα σε όσο περισσότερους ασθενείς γίνεται, αυτές τις ημέρες, επ’ αφορμή του συνεδρίου στο Λονδίνο, ο ΠΟΥ πιέζει για μείωση των τιμών των θεραπειών, ακόμη και για εκούσια εκχώρηση δικαιωμάτων των φαρμάκων από τους ιδιοκτήτες των πατεντών τους σε παρασκευαστές γενόσημων φαρμάκων ή για επιβαλλόμενη από τα κράτη εκχώρηση δικαιωμάτων μέσω ειδικών νομοθεσιών. Οι εταιρείες φαίνεται να ανταποκρίνονται – η Gilead που ηγείται της κούρσας συμφώνησε σε μείωση των τιμών του σκευάσματός της κατά 99% για την Αίγυπτο και σκοπεύει να επιτρέψει σε εταιρείες γενόσημων φαρμάκων της Ινδίας να μπουν στο «παιχνίδι». Και οι άλλες εταιρείες του πεδίου φαίνεται να κινούνται προς την ίδια «συναινετική» κατεύθυνση.
Ωστόσο μέλη ανθρωπιστικών οργανώσεων αντιδρούν και ζητούν πολύ μεγαλύτερες μειώσεις. Οι Γιατροί Χωρίς Σύνορα αναφέρουν ότι ο κύκλος θεραπείας δεν θα πρέπει να κοστίζει πάνω από 500 δολάρια. Συγχρόνως εκπρόσωποι των νομοθετικών σωμάτων των ΗΠΑ ζήτησαν τον περασμένο μήνα από την εταιρεία Gilead να εξηγήσει το υψηλό κόστος της θεραπείας της. Οι πιέσεις λοιπόν καλά κρατούν, αλλά το θέμα είναι ποιος θα επικρατήσει.
Σε αυτόν τον αγώνα επικράτησης το υψίστης σημασίας ζήτημα είναι εκείνο της πρόσβασης των ασθενών στις νέες θεραπείες, σύμφωνα και με τον κ. Γιώργο Καλαμίτση, πρόεδρο του Συλλόγου Ασθενών Ηπατος Ελλάδος «Προμηθέας». (Σημειώνεται ότι ο «Προμηθέας» – http://helpa-prometheus.gr/ – που δραστηριοποιείται από το 2012 είναι ο πρώτος σύλλογος ασθενών με νόσους του ήπατος ο οποίος παρέχει υποστήριξη σε ανθρώπους που ζουν με ιογενείς ηπατίτιδες Β και C ή άλλα νοσήματα του ήπατος. Ο Σύλλογος έχει ως κύριο έργο το να υπερασπίζει τα δικαιώματα των χρονίως πασχόντων, κυρίως σε ό,τι αφορά την απρόσκοπτη πρόσβασή τους σε διαγνωστικές εξετάσεις και φάρμακα, που τα τελευταία χρόνια συναντά σοβαρά εμπόδια, ασκώντας πίεση ακόμη και σε πολιτικό επίπεδο, ενώ παράλληλα έχει σημαντική δράση σε ό,τι αφορά την ευαισθητοποίηση του κοινού για το αυξανόμενο πρόβλημα των ιογενών ηπατίτιδων.) «Είμαστε μάρτυρες μιας επανάστασης στην αντιμετώπιση του ιού της ηπατίτιδας C με ισχυρά μόρια ικανά να θεραπεύσουν τη λοίμωξη. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι αυτές οι θεραπείες μπορούν να σώσουν εκατομμύρια ζωές και είναι απαραίτητο να γίνουν εύκολα διαθέσιμες σε όλους και σε τιμή προσιτή» λέει ο κ. Καλαμίτσης. Εμείς θα πούμε μόνο ότι δεν πρέπει οι ασθενείς να μετατραπούν σε… μάρτυρες στον βωμό μιας επανάστασης που γίνεται για εκείνους χωρίς εκείνους.
ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
Πώς μεταδίδεται η νόσος
O ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται μέσω επαφής με μολυσμένο αίμα. Ιδού ποιοι ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου:
– Ατομα που έκαναν ή κάνουν ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών – το 50%-70% των χρηστών μολύνεται με τον ιό μέσα στην πρώτη πενταετία από την έναρξη χρήσης.
– Ατομα που έλαβαν μετάγγιση αίματος ή παραγώγων αίματος πριν από το 1992, οπότε και άρχισε στη χώρα μας ο ενδελεχής έλεγχος του αίματος και για τον συγκεκριμένο ιό. Πάντως οι ειδικοί σημειώνουν ότι πλέον η πιθανότητα μόλυνσης μέσω μετάγγισης είναι εξαιρετικά σπάνια χάρη στον συστηματικό έλεγχο στις αιμοδοσίες.
– Ατομα που έκαναν για μεγάλο χρονικό διάστημα αιμοκάθαρση.
– Επαγγελματίες υγείας που πιθανόν τρυπήθηκαν με κάποια μολυσμένη βελόνα ή εργαλείο.
– Βρέφη που γεννήθηκαν από μητέρες μολυσμένες με τον ιό. Η μετάδοση είναι γενικώς σπάνια (δεν ξεπερνά το 5%), ωστόσο οι πιθανότητες αυξάνονται σημαντικά (φθάνουν στο 30%) όταν η μητέρα εμφανίζει συλλοίμωξη με τον ιό HIV του ΑΙDS ή τον ιό της ηπατίτιδας Β.
– Ατομα που είχαν ή έχουν ερωτικές σχέσεις με μολυσμένο με ηπατίτιδα C ερωτικό σύντροφο. Σημειώνεται ότι η μετάδοση είναι πολύ σπάνια σε άτομα με σταθερούς ερωτικούς συντρόφους (1%) αλλά ο κίνδυνος αυξάνεται σημαντικά όταν το άτομο έχει πολλούς ερωτικούς συντρόφους, κατά τη διάρκεια οξείας νόσησης και ενώ συνυπάρχει ερπητική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων.
– Ατομα που έχουν κάνει τατουάζ ή έχουν κάνει piercing με μη αποστειρωμένα εργαλεία μολυσμένα με τον ιό.
– Ατομα που συζούσαν ή συζούν με μολυσμένο άτομο και μοιράζονται μαζί του ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες, νυχοκόπτες κ.ά.
Ωστόσο οι ειδικοί επισημαίνουν ότι ο ιός της ηπατίτιδας C δεν μεταδίδεται με το νερό, την τροφή, τα μαγειρικά σκεύη, τις τουαλέτες, με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτέρνισμα) ή με τον θηλασμό (ο θηλασμός πρέπει να σταματά μόνο αν οι θηλές της μητέρας αιμορραγούν).
ΠΟΛΥΠΡΟΣΩΠΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑ
Οι διαφορετικές μορφές της ηπατίτιδας
Εκτός από την ηπατίτιδα C, υπάρχουν άλλοι πέντε τύποι ιογενούς ηπατίτιδας (A, B, D, E, G). Ας σκιαγραφήσουμε το «προφίλ» των διαφορετικών «προσώπων» της ηπατίτιδας με τη βοήθεια του επίκουρου καθηγητή Γαστρεντερολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και γενικού γραμματέα της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Ηπατος κ. Γιάννη Βλαχογιαννάκου:
Η ηπατίτιδα Α μεταδίδεται μέσω της κοπρανοστοματικής οδού (ο ιός αποβάλλεται από τα κόπρανα των πασχόντων και μπορεί να μεταδοθεί όταν ένα μολυσμένο άτομο δεν πλένει σωστά τα χέρια του μετά τη χρήση τουαλέτας και στη συνέχεια ακουμπά τρόφιμα, επιφάνειες ή το στόμα κάποιου άλλου ατόμου). Πρόκειται για μια καλοήθη κατάσταση η οποία έρχεται και… παρέρχεται με λίγα συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της γρίπης, όπως αίσθημα κόπωσης, ανορεξία, πόνος στις αρθρώσεις και στους μυς, πυρετός, ναυτία, έμετοι, διαρροϊκές κενώσεις – σε λίγες μόνο περιπτώσεις εμφανίζονται επιπλοκές. Εκτιμάται ότι κάθε χρόνο παγκοσμίως εμφανίζονται περί το 1,5 εκατομμύριο νέα κρούσματα. Ο ιός της ηπατίτιδας Α είναι πολύ μολυσματικός – μάλιστα τα παιδιά προσβάλλονται ευκολότερα από αυτόν. Υπάρχει ωστόσο εμβόλιο και τα παιδιά εμβολιάζονται πλέον για την ηπατίτιδα Α. Ενδείκνυται επίσης να εμβολιάζονται για ηπατίτιδα Α όσοι ταξιδεύουν σε χώρες υψηλού κινδύνου όπως χώρες της Αφρικής και της Ασίας. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για αυτή τη μορφή ηπατίτιδας και συνήθως αρκεί η ξεκούραση του ασθενούς.
Η ηπατίτιδα Β αποτελεί μια πολύ πιο σοβαρή και χρόνια κατάσταση η οποία, αν δεν αντιμετωπιστεί θεραπευτικά, μπορεί να οδηγήσει σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο και σε κίρρωση του ήπατος. Προκαλείται από έναν πολύ μολυσματικό ιό και η μετάδοση γίνεται παρεντερικά (με τη σεξουαλική επαφή, μέσω χρήσης μολυσμένης βελόνας ή αντικειμένων προσωπικής υγιεινής που μοιράζεται το άτομο με κάποιον φορέα της νόσου). Υπάρχει επίσης αυξημένος κίνδυνος περιγεννητικής μετάδοσης, κυρίως στον αναπτυσσόμενο κόσμο, όπου συχνά δεν τηρούνται κανόνες υγιεινής. Το 30% των ενηλίκων δεν παρουσιάζει συμπτώματα – σε κάθε περίπτωση τα συμπτώματα όταν εμφανίζονται μοιάζουν με αυτά της γρίπης. Υπάρχει προληπτικό εμβόλιο για την ηπατίτιδα Β το οποίο χορηγείται στα παιδιά στο πλαίσιο του προγράμματος εμβολιασμών εδώ και αρκετά χρόνια κάνοντας τους ειδικούς να ελπίζουν ότι στο όχι και τόσο μακρινό μέλλον, πιθανώς μετά το 2020, η νόσος θα «σβηστεί» από τον χάρτη. Σε ό,τι αφορά τη θεραπεία, αυτή περιλαμβάνει είτε την ενέσιμη χορήγηση ιντερφερόνης (μία ένεση την εβδομάδα επί 48 εβδομάδες), η οποία συνδέεται με παρενέργειες και με μικρή ανταπόκριση της τάξεως του 20%-25% – μάλιστα στη συγκεκριμένη περίπτωση, όταν μιλάμε για θεραπεία, κάνουμε κατά βάση λόγο για καταστολή του ιού, αφού εκρίζωσή του επιτυγχάνεται σε ποσοστό που δεν ξεπερνά το 10% των περιπτώσεων -, είτε την προτιμότερη οδό χορήγησης αντι-ικών φαρμάκων (κυρίως τενοφοβίρη και εντεκαβίρη) που έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα. Με τη χρήση αντι-ιικών ο ιός δεν ανιχνεύεται στο αίμα του 95% των ατόμων που τα λαμβάνουν, ενώ παράλληλα δεν δείχνει ανθεκτικότητα. Η θεραπεία μπορεί να διαρκεί και εφ’ όρου ζωής με λήψη ενός χαπιού την ημέρα.
Ο ιός της ηπατίτιδας D (ηπατίτιδα Δ) είναι ένας ιός ελλειμματικός, ο οποίος χρειάζεται να συνυπάρχει με τον ιό της ηπατίτιδας Β για να επιβιώνει
Η ηπατίτιδα D αφορά έναν ελλειμματικό ιό ο οποίος για να υπάρχει πρέπει το άτομο να πάσχει συγχρόνως από ηπατίτιδα Β. Ο συνδυασμός Β και D (ονομάζεται επίσης ηπατίτιδα Δ) είναι άκρως επιθετικός και οδηγεί γρήγορα σε κίρρωση του ήπατος που απαιτεί μεταμόσχευση ή αλλιώς μεταφράζεται σε θάνατο. Πρόκειται για μια νόσο που δεν είναι συχνή στη χώρα μας – αν και το τελευταίο διάστημα τα ποσοστά της αυξάνονται, γεγονός που φαίνεται να συνδέεται, όπως και στις άλλες χώρες, με την εισροή μεταναστών – και υπάρχει δυσκολία στη θεραπεία της. Το μόνο φάρμακο που φαίνεται να δρα είναι η ενέσιμη ιντερφερόνη.
H ηπατίτιδα Ε μεταδίδεται όπως και η Α και δεν αφορά σχεδόν καθόλου τη χώρα μας. «Ταξίδεψε» στην Ευρώπη με τους μετανάστες κυρίως από την Ινδία και συνήθως είναι καλοήθης. Ωστόσο σοβαρό κίνδυνο από αυτή τη μορφή της ηπατίτιδας διατρέχουν οι έγκυοι τρίτου τριμήνου. Σε αυτή την ομάδα η θνητότητα μπορεί να αγγίξει το 20%, πιθανότατα εξαιτίας ορμονικών μεταβολών στη συγκεκριμένη φάση της ζωής της γυναίκας.
Η ηπατίτιδα G, η οποία ανακαλύφθηκε μόλις το 1995, δεν προκαλεί βλάβες στο ήπαρ και το άτομο δεν ασθενεί, ενώ ο ιός της ηπατίτιδας G ανιχνεύεται στο 2% των υγιών αιμοδοτών.
